Травма периферических нервов руки - верхней конечности. Диагностика, лечение
Одним из основных разделов хирургии верхней конечности является оказание помощи при травме периферического нерва, при этом о конечном результате операции в большинстве случаев судят по степени восстановления функций. Известно, что нервы обладают способностью к регенерации. Правильно выполненное хирургическое вмешательство создает для этого наиболее благоприятные предпосылки.
Прежде всего необходимо установить наличие повреждения, что бывает трудновыполнимой задачей при тяжелом состоянии пациентов с политравмой, контакт с которыми при оценке чувствительной и двигательной функций невозможен (см. раздел «Первичное обследование» в этой главе). Повреждение нерва можно предположить при сопоставлении локализации травмы с топографией нерва. Это является основанием для неоднократного неврологического обследования на протяжении всего процесса оказания помощи.
Если планируется оперативное лечение других повреждений, то не следует упускать возможности прямого обследования тех нервов, которые могли быть травмированы, особенно при наличии проникающей раны, нанесенной острым предметом.
В литературе повреждения нервов характеризовались как разные по тяжести, но сходные по клиническим проявлениям нарушения с неодинаковым прогнозом в отношении спонтанного восстановления функций. Термины «нейропраксия», «аксонотмезис» и «нейротмезис» обычно служат для обозначения степени тяжести повреждения, а каждая степень, в свою очередь, определяет возможный функциональный исход. Одна или все степени тяжести могут сопутствовать изолированной травме верхней конечности, что еще больше осложняет общую задачу.
Были созданы и более углубленные классификации, но их анализ выходит за рамки данного обозрения.
Нейропраксия — наиболее легкая степень травмы, при которой нарушена проводимость, но сохранена анатомическая непрерывность нерва. Неврапраксия может быть полной или частичной. Прогноз во всех случаях благоприятный, но реабилитация может продолжаться до трех месяцев. Важно подчеркнуть, что восстановление проводимости не сопровождается регенерацией нерва по причине его целостности, поэтому проверять симптом Тинеля не имеет смысла. Повреждения, соответствующие этой степени тяжести, возникают от ударной волны или компрессии.
Примерами являются быстро разрешающийся компартмент-синдром повышенного подфасциального давления или турникетный тип травмы.
При аксонотмезисе происходит разрушение структурных элементов нервного волокна при сохранности эндо- и периневрия. Симптом Тинеля будет положительный, и его можно проверять в процессе восстановительного периода, так как по мере регенерации аксона симптом Тинеля смещается дистальнее. Этой степени тяжести соответствует классическая картина валлеровского перерождения в периферическом сегменте пересеченного аксона. Но поскольку опорные структуры нерва существенно не страдают, то полное восстановление исходной иннервации возможно.
Нейротмезис означает полный перерыв нерва. Без использования микрохирургической техники восстановление функций невозможно. Такие повреждения могут быть следствием тракционного воздействия или перелома, но чаще всего происходят в результате проникающего ранения.
Если нерв крупный, то на его протяжении можно встретить все степени тяжести повреждений. Это затрудняет диагноз при поступлении и прогноз в отношении восстановления функций, а также откладывает и усложняет хирургическое вмешательство.
Оперативное лечение включает декомпрессию, невролиз, нейрорафию и пластику нерва. При множественной травме с повреждением нескольких нервов или разных участков нерва могут быть задействованы все названные способы лечения. Различают эпиневральный и интерфасцикулярный шов нерва. Казалось бы, интерфасцикулярный шов, который позволяет сопоставить большое количество пучков, должен считаться более анатомичным. Но такая точка зрения никем не подтверждалась, поэтому более целесообразным представляется следование принципу минимизации.
Это означает минимальное использование чужеродных тканей в виде шовного материала, сшивание без натяжения или с минимальным вытягиванием концов нерва и атравматичность вмешательства, что в совокупности положительно сказывается на результатах операции. Если нет возможности сопоставить концы без натяжения, дефект устраняют за счет аутопластики другим нервом, а при небольшом диастазе используют участок вены или трубку из синтетических материалов, которые служат направителем для регенерирующего нерва.
Без существенного ущерба можно выбрать в качестве трансплантата ряд чувствительных нервов, однако чаще других используют икроножные нервы нижних конечностей. Шов нерва определяется как первичный, если наложен в течение первой недели после травмы, и вторичный, если наложен позднее указанного срока. В случаях вторичного шва не всегда удается адаптировать концы без натяжения, поэтому следует подготовиться к пересадке трансплантата или использованию других методик для успешной реиннервации.
Во всех случаях повреждения нерва, вызванного проникающими ранениями, хирургическое вмешательство должно быть предпринято как можно раньше. Если рана нанесена острым предметом, лучшим способом лечения для получения оптимальных результатов будет срочное восстановление. При размозженных ранах с обширным повреждением мягких тканей установить точное место повреждения нервного ствола не так просто. Тогда восстановительная процедура переносится на более поздний период, когда зона повреждения становится более отчетливой.
Возможно, при первичной хирургической обработке раны нет необходимости маркировать поврежденные нервы, так как в процессе ревизии опытный хирург-специалист по реконструкции периферических нервов без труда обнаружит проксимальный и дистальный конец. Тем не менее, подшивание к ближайшим устойчивым анатомическим образованиям может предотвратить неизбежное смещение концов и уменьшить протяженность дефекта, подлежащего пластическому замещению в процессе окончательной реконструкции.
Раннее оперативное вмешательство при проникающих ранениях показано во всех случаях, кроме огнестрельной раны, при которой механизм повреждения нерва связан с термическим воздействием и ударной волной. Поэтому в большинстве случаев оправдана выжидательная тактика. Если поврежденный нерв заключен в общий с сосудом фасциально-клеточный футляр, то может наблюдаться аналогичная по механизму возникновения травма сосуда. В подобных ситуациях оперативное вмешательство на сосудах должно обязательно включать контроль непрерывности нерва.
Другим вариантом решения проблемы при утрате двигательной и чувствительной функции нервных стволов и невозможности ее восстановления вышеперечисленными способами является хирургическое соединение двух нервов. В основу метода положена концепция перевода функционально значимого повреждения нерва в менее значимое. Моторная и сенсорная реиннервация особо важных образований достигается за счет «резервных» или малосущественных для функции нервов, или пучков нерва-донора.
Впервые эта методика была опробована в хирургии плечевого сплетения при проведении ставшей классической операции невротизации мышечно-кожного нерва межреберным для восстановления функции сгибания в локтевом суставе. В настоящее время в области плечевого сплетения применяются различные методики переноса нерва в зависимости от объекта иннервации, а в последнее время эту технику стали использовать при других вариантах повреждения нервов. Показательным примером невротизации вне плечевого сплетения является невротизация передним межкостным нервом двигательной ветви локтевого нерва с целью восстановления функций внутренних мышц кисти.
Это вмешательство, альтернативное сложной тендопластике, позволяет более простым способом добиться не только нужного функционального результата, но и предупреждает развитие мышечной атрофии в области кисти, что важно с косметической точки зрения.
