Повреждение грудного протока, эмболия инородным телом при травме. Тактика
Классически раневые каналы с пересечением средостения при колотых и огнестрельных ранениях соотносят с высокой вероятностью травмы крупных сосудов грудной полости и других критических структур, поэтому в прошлом хирургическая ревизия считалась обязательной. Описана оценка стабильных пациентов с помощью менее инвазивных средств — комбинированной аортографии, бронхоскопии, эхокардиографии и эзофагоскопии. Спиральная КТ груди часто позволяет оценить траекторию пули и определить потребность в операции или дополнительных исследованиях.
Повреждение грудного протока
Повреждения крупных сосудов грудной полости могут быть осложнены сопутствующей травмой грудного протока, при отсутствии диагноза способной привести к выраженным осложнениям из-за заметного пищевого истощения. Диагностируемое по хилезному отделяемому из плевральной дренажной трубки, это состояние обычно лечится консервативно.
Длительное дренирование плевральной полости в сочетании с диетой без длинноцепочечных жирных кислот, обычно приводит к самопроизвольному закрытию менее чем через месяц. Продолжающаяся более трех недель диета не всегда заканчивается самопроизвольным закрытием свища грудного протока. При необходимости торакотомии за несколько часов до операции пациенту дают тяжелую жирную пищу, чтобы увеличить поток лимфы и облегчить обнаружение свища. Свищ просто лигируется тонкой монофиламентной нитью (6-0).
Системная воздушная эмболия
Свищ между легочной веной и бронхиолой вследствие проникающего повреждения легкого приводит к системной воздушной эмболии. Свищ позволяет пузырям воздуха входить в левое сердце и эмболизировать сосуды большого круга кровообращения, включая коронарные и мозговые артерии.
Эндобронхиальное давление выше 60 мм рт. ст. увеличивает встречаемость этого осложнения. Проявления включают судороги и остановку сердца. Реанимация требует торакотомии, пережатия ворот легкого для предотвращения дальнейшей воздушной эмболизации, и аспирацию воздуха из левого желудочка и восходящей аорты. Может потребоваться искусственное кровообращение; однако сообщается об очень немногих выживших.
Эмболия инородным телом
Из-за их центрального местоположения, крупные сосуды грудной полости могут служить как местом входа, так и окончательным местом расположения внутрисосудистых пулевых эмболов.49"51 Эти мигрирующие инородные тела представляют диагностическую и терапевтическую дилемму. Как результат внутрисосудистой эмболизации, пули могут вызвать инфекцию, ишемию или повреждение органов, отдаленных от места травмы.
Пули и катетеры могут эмболизировать легочные сосуды; 25% мигрирующих пуль окончательно задерживаются в легочных артериях. Хотя маленькие фрагменты, такие как имеющие размер ВВ (дробь диаметром 0,175 дюйма, используемая для пневматического оружия. Прим. перев), могут, вероятно, оставаться на месте, не вызывая проблем, катетерные эмболы и большие пулевые эмболы должны быть удалены, чтобы предотвратить тромбоз легочных сосудов, сепсис и другие осложнения.
Чрескожное извлечение инородного тела с использованием венозных катетеров и рентгеноскопического наведения может устранить потребность в торакотомии.
