Техника передней продольной коллотомии при ранениях шеи
Техника выполнения передней продольной коллотомии. Пострадавшему под лопатку подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную локализации раны, обрабатывают шею, область плеча и переднюю поверхность грудной стенки. Если кровотечения в этот момент нет, обработку в зоне ранения производят осторожно, «красящими» движениями, избегая надавливания на кожу, снятия тупферами фиксированных свертков крови. В случае кровотечения, остановленного прижатием пальцем крупного сосуда, операционное поле обрабатывают вместе с кистью врача.
Кожный разрез длиной 12 см производят продольно по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, доходя до яремной ямки. После рассечения подкожной мышцы шеи и гемостаза рассекают вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы фасцию и мышцу отодвигают пластинчатым крючком Фарабефа кнаружи.
Обнажается доля щитовидной железы с подходящими к ней сосудами и идущая косо вниз и латералыю лента лопаточно-подъязычной мышцы. Ширина ее колеблется от 1 до 2,5 см. Мышцу пересекают электроножом без наложения зажимов, либо обычными ножницами между предварительно наложенными кровоостанавливающими зажимами. В таких случаях на пересеченные концы мышцы накладывают лигатуры, после чего зажимы снимают.
Вводя второй пластинчатый крючок с медиальной стороны раны, отодвигают долю щитовидной железы — при этом натягивают сосуды, идущие к железе. Если они ограничивают возможность дальнейших манипуляций, их следует пересечь между зажимами с лигированием викрилом 2/0. Непосредственно под долей щитовидной железы на большом протяжении видна переднебоковая стенка трахеи, далее в бороздке между трахеей и пищеводом — ветвь возвратного нерва и, наконец, пищевод, лежащий на предпозвоночной фасции.
Стенка пищевода выглядит как серо-розовый мышечный тяж с продольным расположением волокон. При операции под местной анестезией видны глотательные движения глотки и пищевода. После введения в пищевод толстого желудочного зонда пищевод легко определяется пальпаторно и визуально. При необходимости его обходят большим диссектором или пальцем и берут на полиэтиленовые держалки.
Что касается симпатического ствола, лежащего на предпозвоночной фасции, то он расположен намного латеральнее глотки и пищевода и при правильной экспозиции раны пластинчатыми крючками он в нашей практике ни разу не был травмирован (при опыте хирургического лечения не только ранений, но и перфораций глотки и пищевода инородными телами и инструментами).
Без особых последствий могут быть лигированы и пересечены поверхностные вены шеи, в том числе и наружная яремная вена, допускается пересечение лопаточной и подъязычной мышц и нижней щитовидной артерии.
Обнаружение ран глотки и пищевода облегчается при использовании интраоперационной эзофагоскопии, ран трахеи — бронхоскопии. Ориентирование в пропитанных кровью тканях облегчается при наличии в пищеводе толстого зонда.
Ширина доступа может быть увеличена медиально за счет продольного рассечения сухожильной части внутренней порции грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а латерально — за счет отсечения от ключицы сухожилия наружной порции этой мышцы.
Необходимо помнить, что кпереди от места деления общей сонной артерии проходит крупная лицевая вена и ее ветви: их можно перевязать и пересечь без каких-либо последствий. Во время ревизии необходимо щадить стволы блуждающих нервов (идущих справа и слева в составе сосудистых пучков), избегая захватывания их хирургическим пинцетом и тем более кровоостанавливающим зажимом.
Что касается расширения коллотомического доступа вверх, в третью зону шеи, здесь необходимо соблюдать предельную осторожность, так как в этой зоне снаружи от начала внутренней и наружной сонных артерий проходит ствол подъязычного нерва, а примерно на уровне нижнего края ушной раковины наружная сонная артерия делится на две конечные ветви — височную и внутреннюю челюстную артерии, здесь также расположены тесно прилежащие друг к другу внутренняя сонная артерия и внутренняя яремная вена и IX-XII пары черепно-мозговых нервов.
Доступ к сосудам и структурам шеи в третьей зоне крайне неудобен, так как ограничен сверху нижним краем горизонтальной ветви нижней челюсти и основанием черепа, а сзади — телами шейных позвонков. Узкий угол операционного действия в значительной мере затрудняет быстрое и надежное выделение дистальных отделов сосудов, поэтому в таких случаях для спасения жизни пострадавшего хирургу приходится идти на перевязку сосудов с риском развития нарушений мозгового кровообращения, если только кровоснабжение мозга не будет обеспечено за счет перетока по виллизиеву кругу и по глазничной артерии.
Что касается рекомендаций некоторых авторов расширять доступ к структурам третьей зоны шеи путем пересечения грудино-ключично-сосцевидной мышцы под сосцевидным отростком [Wilson R.Т. et al.], то при этом следует помнить, что в толще этой мышцы, на 3 см ниже сосцевидного отростка проходят ветви добавочного нерва.
Для увеличения угла операционного действия ряд хирургов — D. F. Ficher и соавт., D.B. Hoyt и соавт. — предлагают использовать сравнительно простой прием, заключающийся в вывихивании нижней челюсти в височно-пижнечелюстном суставе путем оттягивания ее вниз и смещения кпереди. С необходимостью выполнения такого калечащего доступа, как резекция ветви нижней челюсти [Wilson R. Т. et al.], мы не встречались.
Особо следует остановиться на особенностях хирургического доступа к позвоночной артерии, которая на границе первой и второй зоны шеи уже входит в костно-фиброзный канал позвоночника. Для достижения артерии в месте отхождения ее от подключичной артерии выше уровня ключицы используют переднюю продольную коллотомию. Однако для достижения более дистальных отделов (а это необходимо в любом случае для дотирования периферического отдела поврежденного сосуда) приходится использовать заднюю продольную коллотомию — по латеральному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
При рассечении кожи, платизмы и поверхностной фасции в верхнем углу раны можно случайно повредить располагающуюся здесь наружную яремную вену — при необходимости ее следует выделить диссектором, дотировать и пересечь. На границе верхней и средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы в поле зрения попадает крупная ветвь добавочного нерва, идущая к трапециевидной мышце, которую желательно сохранить. Кроме того, вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы идут несколько кожных ветвей шейного сплетения, повреждения которых следует избегать.
При выполнении передней продольной коллотомии эти ветви остаются в стороне, что свидетельствует в пользу менее травматичного доступа, которым является передняя продольная коллотомия. При задней коллотомии грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком отводят пластинчатыми крючками Фарабефа медиально, после чего пальпаторно отыскивают бугристый выступ поперечного отростка шестого шейного позвонка (бугорок Шассеньяка). Эта манипуляция облегчается, если голову пациента временно расположить прямо и наклонить ее кпереди. Позвоночная артерия пульсирует медиально от этого бугорка, располагаясь на позвонках между передней лестничной мышцей и длинной мышцей шеи.
Одноименная вена располагается латеральнее артерии. Для дотирования позвоночной артерии в отверстии поперечного отростка CVI хирургу приходится расширять это отверстие путем осторожного скусывания кусачками передней стенки костно-фиброзного канала.
Если при выполнении передней продольной коллотомии выясняется, что раневой канал распространяется ниже уровня ключицы и верхней грудной апертуры, возникает необходимость расширения доступа вниз. Такая же необходимость возникает и при явной картине цервикоторакального ранения с наличием гемоторакса.
