Травматология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Техника передней продольной коллотомии при ранениях шеи

Техника выполнения передней продольной коллотомии. Пострадавшему под лопатку подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную локализации раны, обрабатывают шею, область плеча и переднюю поверхность грудной стенки. Если кровотечения в этот момент нет, обработку в зоне ранения производят осторожно, «красящими» движениями, избегая надавливания на кожу, снятия тупферами фиксированных свертков крови. В случае кровотечения, остановленного прижатием пальцем крупного сосуда, операционное поле обрабатывают вместе с кистью врача.

Кожный разрез длиной 12 см производят продольно по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, доходя до яремной ямки. После рассечения подкожной мышцы шеи и гемостаза рассекают вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы фасцию и мышцу отодвигают пластинчатым крючком Фарабефа кнаружи.

Обнажается доля щитовидной железы с подходящими к ней сосудами и идущая косо вниз и латералыю лента лопаточно-подъязычной мышцы. Ширина ее колеблется от 1 до 2,5 см. Мышцу пересекают электроножом без наложения зажимов, либо обычными ножницами между предварительно наложенными кровоостанавливающими зажимами. В таких случаях на пересеченные концы мышцы накладывают лигатуры, после чего зажимы снимают.

хирургические зоны шеи

Вводя второй пластинчатый крючок с медиальной стороны раны, отодвигают долю щитовидной железы — при этом натягивают сосуды, идущие к железе. Если они ограничивают возможность дальнейших манипуляций, их следует пересечь между зажимами с лигированием викрилом 2/0. Непосредственно под долей щитовидной железы на большом протяжении видна переднебоковая стенка трахеи, далее в бороздке между трахеей и пищеводом — ветвь возвратного нерва и, наконец, пищевод, лежащий на предпозвоночной фасции.

Стенка пищевода выглядит как серо-розовый мышечный тяж с продольным расположением волокон. При операции под местной анестезией видны глотательные движения глотки и пищевода. После введения в пищевод толстого желудочного зонда пищевод легко определяется пальпаторно и визуально. При необходимости его обходят большим диссектором или пальцем и берут на полиэтиленовые держалки.

Что касается симпатического ствола, лежащего на предпозвоночной фасции, то он расположен намного латеральнее глотки и пищевода и при правильной экспозиции раны пластинчатыми крючками он в нашей практике ни разу не был травмирован (при опыте хирургического лечения не только ранений, но и перфораций глотки и пищевода инородными телами и инструментами).
Без особых последствий могут быть лигированы и пересечены поверхностные вены шеи, в том числе и наружная яремная вена, допускается пересечение лопаточной и подъязычной мышц и нижней щитовидной артерии.

топография шеи

Обнаружение ран глотки и пищевода облегчается при использовании интраоперационной эзофагоскопии, ран трахеи — бронхоскопии. Ориентирование в пропитанных кровью тканях облегчается при наличии в пищеводе толстого зонда.

Ширина доступа может быть увеличена медиально за счет продольного рассечения сухожильной части внутренней порции грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а латерально — за счет отсечения от ключицы сухожилия наружной порции этой мышцы.

Необходимо помнить, что кпереди от места деления общей сонной артерии проходит крупная лицевая вена и ее ветви: их можно перевязать и пересечь без каких-либо последствий. Во время ревизии необходимо щадить стволы блуждающих нервов (идущих справа и слева в составе сосудистых пучков), избегая захватывания их хирургическим пинцетом и тем более кровоостанавливающим зажимом.

топография шеи

Что касается расширения коллотомического доступа вверх, в третью зону шеи, здесь необходимо соблюдать предельную осторожность, так как в этой зоне снаружи от начала внутренней и наружной сонных артерий проходит ствол подъязычного нерва, а примерно на уровне нижнего края ушной раковины наружная сонная артерия делится на две конечные ветви — височную и внутреннюю челюстную артерии, здесь также расположены тесно прилежащие друг к другу внутренняя сонная артерия и внутренняя яремная вена и IX-XII пары черепно-мозговых нервов.

Доступ к сосудам и структурам шеи в третьей зоне крайне неудобен, так как ограничен сверху нижним краем горизонтальной ветви нижней челюсти и основанием черепа, а сзади — телами шейных позвонков. Узкий угол операционного действия в значительной мере затрудняет быстрое и надежное выделение дистальных отделов сосудов, поэтому в таких случаях для спасения жизни пострадавшего хирургу приходится идти на перевязку сосудов с риском развития нарушений мозгового кровообращения, если только кровоснабжение мозга не будет обеспечено за счет перетока по виллизиеву кругу и по глазничной артерии.

Что касается рекомендаций некоторых авторов расширять доступ к структурам третьей зоны шеи путем пересечения грудино-ключично-сосцевидной мышцы под сосцевидным отростком [Wilson R.Т. et al.], то при этом следует помнить, что в толще этой мышцы, на 3 см ниже сосцевидного отростка проходят ветви добавочного нерва.

вывихивание нижней челюсти для доступа к позвоночной артерии

Для увеличения угла операционного действия ряд хирургов — D. F. Ficher и соавт., D.B. Hoyt и соавт. — предлагают использовать сравнительно простой прием, заключающийся в вывихивании нижней челюсти в височно-пижнечелюстном суставе путем оттягивания ее вниз и смещения кпереди. С необходимостью выполнения такого калечащего доступа, как резекция ветви нижней челюсти [Wilson R. Т. et al.], мы не встречались.

Особо следует остановиться на особенностях хирургического доступа к позвоночной артерии, которая на границе первой и второй зоны шеи уже входит в костно-фиброзный канал позвоночника. Для достижения артерии в месте отхождения ее от подключичной артерии выше уровня ключицы используют переднюю продольную коллотомию. Однако для достижения более дистальных отделов (а это необходимо в любом случае для дотирования периферического отдела поврежденного сосуда) приходится использовать заднюю продольную коллотомию — по латеральному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При рассечении кожи, платизмы и поверхностной фасции в верхнем углу раны можно случайно повредить располагающуюся здесь наружную яремную вену — при необходимости ее следует выделить диссектором, дотировать и пересечь. На границе верхней и средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы в поле зрения попадает крупная ветвь добавочного нерва, идущая к трапециевидной мышце, которую желательно сохранить. Кроме того, вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы идут несколько кожных ветвей шейного сплетения, повреждения которых следует избегать.

резекция нижней челюсти для доступа к позвоночной артерии

При выполнении передней продольной коллотомии эти ветви остаются в стороне, что свидетельствует в пользу менее травматичного доступа, которым является передняя продольная коллотомия. При задней коллотомии грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком отводят пластинчатыми крючками Фарабефа медиально, после чего пальпаторно отыскивают бугристый выступ поперечного отростка шестого шейного позвонка (бугорок Шассеньяка). Эта манипуляция облегчается, если голову пациента временно расположить прямо и наклонить ее кпереди. Позвоночная артерия пульсирует медиально от этого бугорка, располагаясь на позвонках между передней лестничной мышцей и длинной мышцей шеи.

Одноименная вена располагается латеральнее артерии. Для дотирования позвоночной артерии в отверстии поперечного отростка CVI хирургу приходится расширять это отверстие путем осторожного скусывания кусачками передней стенки костно-фиброзного канала.

Если при выполнении передней продольной коллотомии выясняется, что раневой канал распространяется ниже уровня ключицы и верхней грудной апертуры, возникает необходимость расширения доступа вниз. Такая же необходимость возникает и при явной картине цервикоторакального ранения с наличием гемоторакса.

- Читать далее "Хирургические доступы к подключичной артерии - техника"


Оглавление темы "Хирургическая тактика при ранениях":
  1. Предоперационная подготовка при ранениях: катетеризация магистральных вен и инфузионная терапия
  2. Предоперационная подготовка при ранениях: опорожнение (промывание) желудка
  3. Предоперационная подготовка при ранениях: эндотрахеальная интубация
  4. Предоперационная подготовка при ранениях: катетеризация мочевого пузыря
  5. Предоперационная подготовка при ранениях: подготовка операционного поля, временный гемостаз
  6. Хирургическое лечение ран: ПХО, вакцинация от бешенства
  7. Выбор хирургического доступа при ранениях шеи
  8. Техника передней продольной коллотомии при ранениях шеи
  9. Хирургические доступы к подключичной артерии - техника
  10. Техника операции при ранении сосудов шеи - хирургическая тактика
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта