Околопеченочное тампонирование стало наиболее широко используемым и успешным методом лечения тяжелых травм печени. Брюшные салфетки укладываются вокруг печени, тем самым сдавливая рану между передней грудной стенкой, диафрагмой и забрюшинными тканями. Такая лапаротомия по принципу ограничения последствий травмы обеспечивает компрессионный гемостаз, давая возможность оптимизировать гемодинамику пациента в отделении интенсивной терапии (ОПТ).
Beal сообщил о 86% выживании у 35 пациентов при проведении околопеченочного тампонирования. Чтобы обеспечить тампонаду, необходимую для эффективного гемостаза, хирург должен мобилизовать печень путем пересечения правой и левой треугольной, венечной и серповидной связки. Однако в эту область нельзя вмешиваться при наличии очевидной гематомы в связке, которая может указывать на повреждение полой или печеночной вены, и мобилизация может привести к профузному кровотечению.
Для обеспечения максимального шанса на выживание решение о тампонаде должно приниматься на раннем этапе ревизии. Безусловно, раннее тампонирование связано с увеличением выживаемости пациентов с травмами печени. Richardson et al. обнаружили, что смертность, связанная с тампонированием, значительно снизилась после 1989 г в связи с сокращением интервала до тампонирования, проявившимся уменьшением средней кровопотери, несмотря на одинаковую тяжесть травм.37 Одной из самых сложных проблем тампонирования является извлечение.
Часто изолированная область печени, в которой проводился гемостаз, припаивается к тампонам. Вытягивание тампонов может привести к кровотечению. Были описаны различные способы решения этой проблемы, от размачивания марли перед удалением изотоническим солевым раствором до более передовой техники, описанной Feliciano и Pachter. Они предложили укладывать неадгезивное пластиковое покрытие непосредственно на поверхность печени, а затем тампонировать брюшными салфетками поверх этого пластикового слоя. Важной темой в тампонировании брюшной полости является закрытие брюшной стенки. Эти пациенты, несомненно, потребуют значительного восполнения объема.
Опасным для жизни последствием этого восполнения может быть синдром замкнутого пространства брюшной полости, диагностируемый по повышению давления в мочевом пузыре (выше 25 мм рт. ст.), увеличенному пиковому давлению в дыхательных путях, снижению диуреза и растяжению живота. Абдоминального компартмент-синдрома можно избежать, оставив края апоневроза и кожи несшитыми с наложением устройства для временного закрытия на открытый живот.
Тампонирование часто удобно при закрытом венозном повреждении, но от него не следует ожидать гемостаза при повреждении крупной артерии. Травмы крупных артерий часто наблюдаются при проникающей травме, поэтому тампонирование при проникающей травме может оказаться не успешным.
Временные границы удаления тампонов продолжают быть предметом обсуждения. Коррекцию коагулопатии, ацидоза и гипотермии почти всегда можно выполнить в течение 24-48 часов тампонирования. Последствием длительного тампонирования может быть внутрибрюшной сепсис. Krige et al. обнаружили, что если тампоны остаются на месте более трех дней, то частота развития околопеченочных септических осложнений достигает 83%, а при использовании менее трех дней частота сепсиса составляет 27%.
В сообщении 1986 г. отмечена частота сепсиса 10,2% у пациентов, у которых тампоны удалялись через 24-48 часов в сочетании с эвакуацией сгустка и удалением нежизнеспособных тканей. Caruso et al. рекомендовали удалять тампоны через 36-72 часов, отметив более высокую частоту повторного тампонирования по поводу рецидива кровотечения у пациентов, которым тампоны удалили раньше. В общем представляется, что удаление тампонов до 72 часов, эффективная эвакуация остаточных сгустков из брюшной полости и иссечение нежизнеспособной ткани обеспечат оптимальные условия для минимизации околопеченочных септических осложнений.
