Тактика при травме сосудов грудной полости. Сортировка пациентов
Торакотомия в отделении неотложной помощи при травме крупных сосудов грудной полости. Торакотомия в отделении неотложной помощи у больных, имеющих признаки жизни и гемодинамический коллапс, может выявить повреждения крупных грудных сосудов. Эти повреждения требуют вмешательств, позволяющих выиграть время, дающих быструю остановку кровотечения, позволяющих провести реанимацию с переводом в операционную для окончательного вмешательства.
Например, кровотечение из повреждения подключичных сосудов можно остановить путем тампонирования или пережатия у вершины грудной клетки, или путем введения больших катетеров с раздуваемым баллоном на конце. Профузное кровотечение из ворот легкого может быть временно остановлено проксимальным пережатием ворот или перекрутом легкого на 180° после пересечения нижней легочной связки.
Торакотомия трубкой. Если при рентгенографии органов грудной клетки выявляется значительный гемоторакс, плевральная дренажная трубка подключается к резервуару для аутогемотрансфузии. Начальный «прорыв» большого объема крови (> 1500 мл) или значительное продолжающееся кровотечение (> 200-250 мл в час) может указывать на повреждение крупного сосуда и считается показанием к срочной торакотомии.
Внутривенный доступ и назначение жидкости при травме крупных сосудов грудной полости. В настоящее время, если пациент не находится в крайнем состоянии, внутривенные катетеры большого диаметра до операции не применяют. Если подключичный венозный катетер требуется пациенту с подозрением на повреждение подключичного сосуда, то его устанавливают на противоположной стороне. Лечение тяжелого шока должно включать переливание крови.
Однако быстрые вливания чрезмерных объемов крови или кристаллоидных растворов до операции могут увеличить кровяное давление до такого уровня, что защитный мягкий периваскулярный сгусток будет размыт и разовьется профузное фатальное кровотечение. Принципы допущения умеренной гипотензии (систолическое кровяное давление 60-90 мм рт. ст.) и ограничения назначения жидкости до достижения хирургической остановки кровотечения являются принципами лечения при разрывах аневризм брюшной аорты и должны также применяться при остром повреждении крупного сосуда грудного полости.
Агрессивное дооперационное восстановление объема жидкости усугубляет послеоперационные дыхательные осложнения и может способствовать увеличению смертности по сравнению с ограничением жидкости. При проникающей и закрытой травме грудной клетки часто бывают сочетанные ушибы легких, что дает дополнительное обоснование вливания кристаллоидных растворов до операции.
Бета-блокада при травме крупных сосудов грудной полости. Фармакологическое уменьшение dP/dT остается основной целью лечения при расслоении аорты, с тех пор, как впервые было описано Wheat et al. в 1965 г. Основываясь на гистопатологическом подобии между расслоением и закрытой травмой аорты, этот принцип был впервые применен к уменьшению dP/dT у пациентов с травмой в 1970 г.
В последующих сообщениях были описано использование бета-блокаторов у гемодинамически устойчивых пациентов с доказанными закрытыми травмами аорты и необходимостью отсрочки специализированного оперативного лечения. Некоторые центры обычно начинают лечение бета-блокаторами, как только возникает подозрение на повреждение аорты — до получения результатов диагностических исследований, — для снижения риска фатального разрыва в интервале между поступлением и подтверждением диагноза. В то время как ретроспективные исследования подтвердили безопасность, но не было перспективных исследований, подтверждающих безопасность и эффективность метода.
«Скрининговая» КТ по поводу повреждения сосудов груди. Спиральная КТ груди рекомендуется многими диагностами как скрининговый метод для выявления гематомы средостения, обычно связанной с повреждением аорты. Кроме того, при спиральной КТ различные другие изменения стенки и просвета аорты указывают на ее повреждение. Очень часто первичная рентгенография уже дает основания для подозрения на гематому средостения.
Некоторые клиницисты настаивают на дополнительном скрининге с помощью КТ для обоснования проведения диагностической артериографии. Хотя некоторые хирурги и диагносты разработали «действия» и уровень выполнения операций только по данным КТ скрининга, большинство хирургов настаивают на артериографической навигации для определения специфического повреждения и любых неожиданных сосудистых аномалий. Даже когда КТ используется как диагностический тест, это исследование ограничивается повреждениями проксимальной нисходящей грудной аорты.
Если гематома средостения визуализируется на КТ, формальная аортография все еще показана, чтобы точно определить место (места) повреждения (повреждений) и выявить любые сосудистые аномалии, которые потребуют изменения хирургического подхода. Поскольку хирурги очень осторожны в определении показании к операциям на магистральных сосудах на основе данных только обычной КТ, в большинстве случаев это исследование является просто дорогим дублированием первичной рентгенографии органов грудной клетки и задерживает аортографию.
Чтобы помочь хирургу поставить диагноз и лечить пациента с повреждением аорты можно построить алгоритм. Трехмерная реконструкция изображений с высоким разрешением добавляет к базе знаний очень немного. Чреспищеводная эхокардиография и внутрисосудистое УЗИ также малоинформативны при диагностике повреждения грудной аорты. Магнитно-резонансная ангиография может дать сходную детализацию, но для таких потенциально нестабильных пострадавших в настоящее время этот метод исследования не практикуется.
Катетерная артериография при травме сосудов грудной полости
При проникающей травме груди катетерная ангиография показана в случаях подозрения на повреждения аорты, безымянных, сонных или подключичных артерий. Для проксимальной и дистальной остановки кровотечения из этих сосудов требуются различные грудные разрезы.
Поэтому артериография показана для локализации повреждения и планирования адекватного разреза. Близость траектории ранящего снаряда к плечеголовным сосудам, даже без каких-либо физикальных признаков сосудистого повреждения, является показанием для артериографии. Хотя аортография может также быть полезной у гемодинамически устойчивых пациентов с подозрением на проникающее повреждение аорты, нужно признать ее ограничения в этом случае. «Отрицательная» аортограмма может дать ложное чувство безопасности, если разрывы временно «заклеились» или если столб контраста в аорте перекрывает небольшую область экстравазации.
Поэтому должны быть предприняты усилия, чтобы получить снимки предполагаемой зоны повреждения в проекции по касательной.
После закрытой травмы возможность повреждения крупного сосуда грудной полости, а исходя из этого и необходимость аортографии, определяется на основании:
1) механизма повреждения,
2) физикального исследования,
3) стандартной рентгенографии грудной клетки или
4) скрининговой КТ.
С учетом присущих каждому фактору ограничений целесообразнее рассматривать их в комплексе. Были описаны травматические разрывы аорты при достаточно невинных механизмах, включая автоаварии на низкой скорости (< 15 км/ч) с раскрытием подушки безопасности и удары между лопаток для смещения инородного тела в пищеводе.
К тому же, средостение выглядит нормально на рентгенограмме грудной клетки при поступлении у 50% пациентов с повреждениями сосудов груди вследствие закрытой травмы без каких-либо внешних физикальных признаков повреждения и у 7% пациентов с закрытыми травмами аорты и плечеголовных артерий.
Торакоскопия при травме крупных сосудов грудной клетки
Торакоскопия в прошлом использовалась выборочно у больных с проникающей травмой груди, чтобы осмотреть средостение, перикардиальный мешок, грудную стенку, диафрагму и легкое. КТ заменила торакоскопию в оценке траектории с подозреваемым пересечением средостения.
