Принципы операции при повреждении сосудов живота. Тактика
На операционном столе обрабатывается и обкладывается обычным образом все туловище, от подбородка до коленей. Перед выполнением лапаротомного разреза хирург-травматолог должен убедиться, что приготовлены кровь для трансфузии, аппарат для аутотрансфузии, торакотомический набор, приспособление для сжатия аорты, полный набор сосудистых инструментов, тупферы для пережатия вен, а также соответствующий сосудистый шовный материал.
Возможности предотвращения или уменьшения гипотермии при травме сосудов живота. В дополнение к ранее описанным действиям по предотвращению гипотермии в ОНП, оперативные действия с той же целью включают согревание операционной до > 30 °С; укрывание головы пациента; согревание конечностей специальным нагревателем (Bair Hugger, Augustine Medical, Inc., Eden Prairie, MN); промывание назогастрального зонда, торако-стомических трубок и открытых полостей тела теплым изотоническим солевым раствором; использование нагревающего каскада анестезиологического аппарата.
Предварительная торакотомия в операционной с пережатием нисходящей грудной аорты применяется в некоторых центрах, когда кровяное давление у пациента при поступлении оказывается ниже 70 мм рт. ст.
Как ранее упоминалось, этот маневр позволяет поддерживать мозговой и коронарный артериальный кровоток, если сердце еще бьется, и может предотвратить внезапную остановку сердца при снятии абдоминальной тампонады. К сожалению, это малоэффективно при повреждениях внутрибрюшных сосудов из-за продолжающегося ретроградного кровотечения. Пациенты с продолжающимся после пережатия нисходящей грудной аорты тяжелым шоком практически никогда не выживают.
Выполняется срединная лапаротомия, все сгустки и жидкая кровь удаляются вручную и аспиратором. Проводится быстрый осмотр, чтобы обнаружить ограниченные гематомы и места кровотечения. Одной из полезных для хирурга находок является «черная кишка», встречающаяся у пациентов с полным пересечением или тромбозом проксимального отдела верхней брыжеечной артерии. У пациентов с проникающим ранением живота большая гематома над брыжейкой ободочной кишки и черная кишка указывают на возможное повреждение верхней брыжеечной артерии.
Активное кровотечение нужно остановить максимально быстро, до начала каких-либо других хирургических действий. Кровотечение из паренхиматозных органов останавливается тампонированием, а для остановки кровотечения из крупных сосудов живота применяются стандартные техники. Для остановки кровотечения из любой крупной артерии требуется пальцевое прижатие, тампонирование, захват поврежденного сосуда рукой (общая или наружная подвздошная артерия) или формальное перекрытие выше и ниже.
Таким же образом, возможности остановки кровотечения из крупных вен, таких как нижняя полая вена, верхняя брыжеечная вена, почечные вены или подвздошные вены включают прижатие пальцем, брюшными салфетками или тупферами, захват рукой, наложение зажимов Джадда-Эллиса на края перфорации55 или наложение сосудистых зажимов. После остановки кровотечения из поврежденных в результате проникающего ранения сосудов целесообразно быстро наложить зажимы Бэбкока, Эллиса, кишечный эластический зажим или быстро использовать хирургический стейплер для закрытия максимального количества перфораций кишечника, чтобы избежать дальнейшей контаминации живота во время восстановления сосудов.
Брюшная полость промывается изотоническим солевым раствором с антибиотиком, затем проводится восстановление сосудов, укрытие мест восстановления мягкими тканями, и остаток операции посвящается ликвидации повреждений кишечника и паренхиматозных органов.
Наоборот, если у пациента во время лапаротомии обнаруживается ограниченная забрюшинная гематома, хирург иногда получает время для того, чтобы сначала выполнить необходимые желудочно-кишечные восстановительные манипуляции, поменять перчатки и промыть брюшную полость. Затем хирург может открыть забрюшинное пространство, чтобы увидеть поврежденный сосуд живота.
Гематомы и кровотечения, связанные с повреждением сосудов живота, обычно возникают в зоне 1, забрюшинное пространство посередине; в зоне 2, верхнебоковые отделы забрюшинного пространства; в зоне 3, забрюшинное пространство таза; или в воротной и позадипеченочной области правого верхнего квадранта, как описывалось выше. Выраженность повреждения лучше всего описывается с помощью Шкалы повреждений органов Американской ассоциации хирургов-травматологов (AAST).
