Принципы операций при тяжелых повреждениях и ранениях кисти
При наличии тяжелых повреждений кисти, так же как при тяжелых повреждениях других органов, врачу предстоит обследование общего состояния больного но следующему плану:
1. пульс,
2. дыхание,
3. сознание,
4. кровяное давление,
5. температура,
6. исследование мочи,
7. количество белых и красных кровяных телец,
8. обнаружение других (кроме видимых на кисти) повреждений.
При тяжелых и обширных повреждениях кисти нужно помнить о возможности наступления шока. В таких случаях необходимо измерять кровяное давление каждые полчаса. Следует определить количество гемоглобина, протеина сыворотки и показателя гематокрита. Эти исследования проводятся до переливания крови.
При хирургической обработке тяжелых повреждении кисти, по сути дела, делаются попытки спасения способных восстановить функцию частей кисти. Разумеется, что при любом тяжелом повреждении кисти вся кожа, мышцы, сухожилия, нервы, кости, которые имеют кровоснабжение, должны быть сохранены. При оставлении тканей, не имеющих кровоснабжения, создается благоприятная почва для развития инфекции, угрожающей и здоровым тканям.
«Компрессионный шов» Р. Ц. Танцера для предупреждения возникновения гематом после повреждений и операций:
а) Компрессионный шов, наложенный трансмета-карпально с помощью пуговицы после вырезания ладонного апоневроза.
б) и в) Компрессионный шов над свободным кожным трансплантатом, выполненный в данном случае прошиванием межпальцевого пространства.
Необходимо отметить, что в случае ушибленных повреждений удается спасать большие участки тканей, чем это представляется в первый момент, так как в этих случаях, как правило, больше страдает не артериальное, а венозное кровообращение. Для лечения тяжелых повреждений кисти требуется выработка перспективного плана, детали которого необходимо выработать уже в ходе первой операции. Несомненно, это требует больших усилий и означает больший риск, чем проведение ампутации. Однако выдержка хирурга не остается без вознаграждения. Для успешности таких операций от него требуется большой навык и сообразительность.
Все же всегда следует помнить, что при удалении многого жертвуют функцией, а при удалении малого рискуют возникновением гангрены и инфекции. Спасение полезных, обладающих кровоснабжением и иннервацией тканевых участков, культей пальцев может принести неоценимую пользу, так как они могут способствовать сохранению части кисти, обеспечивающей восстановление функции. Такие участки могут служить также основой для последующих восстановительных операций.
При наличии тяжелых повреждений кисти удается спасти большую часть ее, если при первичной обработке не производится слишком длительная операция. Продолжительное вмешательство приводит к усталости и потере жизнеспособности и без того травмированных тканей, и в этих случаях успех дальнейших мероприятий становится сомнительным.
Если имеют место ампутации пальцев с резаными ранами на конце или предположительно малозагрязненные повреждения жизнеспособных тканей, то можно сделать попытку пластического восстановления (при помощи сдвинутых лоскутов, перекрестных лоскутов пальцев, фалангизации и т. д.), чтобы как можно раньше возвратить кисти способность захвата, а больному — трудоспособность. Выздоровление ускоряется путем закрытия кожных дефектов при помощи тонкого эпидермального кожного лоскута даже в тех случаях, если позже обнаруживается необходимость замещения его кожным лоскутом во всю толщу.
В случаях сильно загрязненных, инфицированных и размозженных повреждений кисти первоочередной задачей является достижение гладкого заживления сохраненных участков тканей, и только после этого ставится вопрос о восстановительных операциях. Итак, важнейшим моментом является предупреждение развития инфекции. Поэтому омертвевшие ткани следует непременно удалять, переломы и вывихи репонировать и в случае надобности фиксировать с помощью проволочного шва или же тонкими, перекрещенными спицами Киршнера.
Края кожных ран кисти должны быть сшиты без натяжения. Для свободного отхождения отделяемого Дюбен предлагает дренировать рану на 24 часа при помощи резинового выпускника. Восстановительные операции - трансплантация сухожилий, наложение шва на нервы, артродезы и замещение костных дефектов — планируются на более поздние сроки, когда восстановится или улучшится кровоснабжение кисти. После операции накладывается давящая повязка и кисть переводится в поднятое положение. Давящая повязка не должна препятствовать артериальному кровотоку, но в то же время должна предупреждать образование гематом.
Наложение давящей повязки чрезвычайно важно с практической точки зрения, так как гематома, сдавливая окружающие ткани, вместо снабжения кровью препятствует их кровоснабжению и создает хорошую почву для инфекции. Многими авторами с хорошими результатами применяется давящая повязка из губки. Танцер с целью предупреждения образования в ране полостей и гематом применяет метод «давящего шва». Применение этого метода наиболее целесообразно в области ладони. Давящий шов в нескольких случаях успешно был применен и нами.
Среди последствий тяжелых травм кисти на первом месте стоит посттравматический отек. Он часто является как бы ранним признаком синдрома Зудека. Дальнейшая иммобилизация в функционально выгодном положении, снятие болей, сосудорасширяющие средства, прокаиновая блокада звездчатого узла и особенно применение а-химотрипсина способствуют исчезновению отека. Массаж и активные движения оказывают неблагоприятное влияние. Другим последствием тяжелых травм кисти является образование контрактуры.
Если контрактура является следствием кожного дефекта (например при травме сухожилия), то необходимо замещение дефекта кожным лоскутом. Контрактура, вызванная рубцами кожи, нередко обусловлена неправильными разрезами или замещением кожного дефекта недостаточным по размеру лоскутом. Эти недостатки должны быть в короткий срок исправлены, так как они могут привести к артрогенным и тендогенным изменениям. Сморщивание эластических тканей кисти является необратимым процессом. При лечении тяжелых повреждений кисти для предупреждения контрактур, образующихся вследствие временного отсутствия движений, следует обращать особое внимание на функциональное лечение.
Видео техники наложения повязки на кисть
Другие видео ролики по техники наложения повязок можете найти в разделе "Видео по десмургии"
