Травматология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Диагностическая тактика при множественных и сочетанных ранениях груди

Подчеркивая сложность выбора диагностических средств и методов хирургического лечения при сочетанных ранениях груди и живота, крупнейшие специалисты США в области хирургии повреждений, J. A. Asensio и соавт., в статье с красноречивым названием «Торакоабдоминальные ранения: нерешенная проблема— какая полость и когда?» справедливо подчеркивают, что «сочетание ранения груди с ранениями других анатомических областей кардинальным образом изменяет общепринятую последовательность диагностических и лечебных мероприятий».

Ясно, что наличие к тому же еще и ранений шеи только усложняет ситуацию. Хирургические операции при огнестрельных сочетанных ранениях груди и живота Н. Н. Бурденко называл атипичными. По этому поводу он еще в 1939 г. писал: «Атипичные операции при одновременном ранении живота и груди, полости живота и органов малого таза решаются каждый раз на основании конкретной ситуации».

И в наше время в подавляющем большинстве авторы, подчеркивая сложность принятия тактических решений, рекомендуют подходить к выбору тактики индивидуально [Авилова О. М. и др., Шапошников Ю. Г. и др., Shi Y. К.]. Однако такая позиция не дает практическим врачам никаких критериев для общей оценки множества вариантов ранений, что ведет к большому числу тактических ошибок и осложнений [Ivatury R. R. et al.].

J. A. Asensio и соавт. отмечают, что неадекватная последовательность операций (торакотомия, затем лапаротомия или наоборот) наблюдается в 44 % случаев. Основными причинами ошибочных решений, по их мнению, является устойчивая гипотония (18%) и, в частности, неверная оценка количества отделяемой крови из дренажа плевральной полости (10%).

В понятие диагностической тактики входит определение последовательности и объема диагностических методов в каждом конкретном случае. Помимо информационной ценности метода хирург должен оценивать реальность его применения, а также время, затрачиваемое на получение информации. Кроме того, в оценке того или иного метода необходимо исходить из разумного объема информации, достаточного для принятия правильного решения.

Так, например, ультразвуковое исследование, спиральная компьютерная томография и тем более лапароскопия могут дать исчерпывающую информацию о характере ранений, например селезенки. Однако при наличии в брюшной полости 1800 мл крови и продолжающемся кровотечении эта дополнительная информация не повлияет на принятие решения о немедленной лапа-ротомии, и тратить на ее получение время нерационально.

Приоритеты в определении очередности применения доступов и условия, в которых необходимо изменить ход операции в зависимости от динамики в течении ранений шеи, груди и живота, будут нами изложены после ряда конкретных клинических примеров.

Критическое состояние пострадавшего и дефицит времени диктуют необходимость использования быстрых и точных методов диагностики даже при изолированных ранениях шеи, груди и живота. Повреждение двух и более анатомических областей ставит хирурга перед проблемой выбора очередности и объема вмешательства.

Надежда на клинические критерии (типа пресловутых симптомокомплексов) или на расчеты траектории ранящих снарядов (при огнестрельных ранениях) не привели к заметным успехам в определении характера ранений и превалирующего повреждения. Как признавал в своей монографии О. Чиковани, «точный и своевременный диагноз все еще остается ахиллесовой пятой торакоабдоминальных ранений». Точно так же и попытки строить диагностику торакоабдоминальных ранений на основании нарушений дыхания и частоты сердечных сокращений (А. Ю. Созон-Ярошевич, О. Чиковани) оказались несостоятельными, так как нарушения дыхания и гемодинамики отражают общую тяжесть состояния пострадавшего, но не могут быть критериями в определении характера ранения.

По данным Е. А. Вагнера, торакоабдоминальный характер ранения до операции был установлен в 32,4 %. М. П. Постолов и соавт. сообщали, что 66% торакотомий, выполненных у пострадавших с подозрением на торакоабдоминальное ранение, оказались диагностическими.

В. П. Сидоров и соавт. опубликовали данные, согласно которым у 16 из 65 пациентов с торакоабдоминальными ранениями из-за тяжести состояния и наличия алкогольного опьянения не удалось выяснить характер жалоб, чтобы определить клинический симптомокомплекс.

Чувствительность и специфичность различных видов обследования (показатели в процентах)

диагностика ранений груди

Высокую достоверность в диагностике проникающих ранений груди, сердца показали клинический, рентгенологический и ультразвуковые методы. Именно на них следует делать упор при подозрении проканиющего ранения груди.

Что касается ранений шеи, то использование УЗИ позволяет диагностировать не только патологические изменения в области шеи, но и в плевральных полостях. При отсутствии обширной эмфиземы мягких тканей при ультразвуковом исследовании в проекции сосудистого пучка можно отчетливо видеть гематому как признак повреждения сосудов шеи. Однако решающим фактором в определении последовательности хирургических вмешательств является определение величины гемоторакса при сочетанных ранениях шеи и груди, а также величина гемоторакса и гемоперитонеума при сочетанных ранениях груди и живота.

Таким образом, обзорная рентгенография шеи, груди, живота позволяет в определенной степени получить объективные данные о характере повреждений, но низкая чувствительность метода и большая трата времени заставляет хирургов относиться к рентгенологическому методу с некоторой долей скептизма [Asensio J. A. et al.].

Ультразвуковое исследование является быстрым, мобильным и высокочувствительным методом выявления гематом и скоплений свободной жидкости (крови) в серозных полостях. В этом плане метод, являясь неинвазивным, в подавляющем большинстве наблюдений заменяет такие инвазивные методы, как торакоцентез и лапароцентез. Однако он не информативен при эмфиземе мягких тканей шеи и груди, выраженном пневматозе кишечника. Диагностические возможности метода напрямую зависят от опыта врача и качества ультразвуковой аппаратуры.

Что касается таких специальных методов диагностики, как ренттеноконтрастные методы (включая ангиографию), эндоскопические методы, спиральная компьютерная томография и магниторезонансная томография, то для них существуют более узкие показания, которые возникают после первичного обследования пострадавшего. Рентгеноконтрастное исследование пищевода следует применять при подозрении на его повреждение. Для исключения ранения глотки, пищевода, гортани, трахеи и бронхов используются эндоскопические методы, в том числе и на операционном столе.
На основании опыта диагностики и лечения 3670 пострадавших с сочетанными ранениями груди можно сформулировать следующие положения.

диагностика кровотечений при ранениях груди

В диагностике характера повреждений важное место по-прежнему занимает тщательный клинический осмотр, рентгенологическое исследование груди и смежных областей (шея, живот). Основной задачей первичного обследования является обнаружение признаков кровотечения (свободной жидкости в плевральных полостях, полости перикарда, брюшной полости), а также наличия кровоизлияний и гематом мягких тканей шеи, средостения и забрюшинного пространства.

Метод ультразвукового исследования позволяет в кратчайшее время получить данные о количестве свободной жидкости в плевральных полостях, полости сердечной сорочки, брюшной полости, что в подавляющем большинстве наблюдений и определяет хирургическую тактику. Достаточно высокая диагностическая достоверность ультразвуковых методов и возможность их выполнения непосредственно в операционной как до, так и в ходе оперативного вмешательства делает их методом выбора в диагностике превалирующего повреждения и определении хирургической тактики.

При подозрении на такие специфические повреждения, как ранение пищевода, трахеи и бронхов, используем эндоскопические методы диагностики. К дополнительным методам исследования (спиральная компьютерная томография, ангиография) прибегаем при необходимости уточнения характера повреждений, локализации инородных тел и при стабильном состоянии пациентов.

Завершая этот раздел, считаем необходимым остановиться на организационных моментах диагностики при ранениях шеи, груди и живота. В любых областях неотложной хирургии, в том числе и в хирургии повреждений, первичное применение любых методов диагностики (в том числе и лабораторных, которые не являются специфическими для определения характера повреждений и поэтому нами не рассматриваются) может не дать оснований для установления правильного диагноза.

Прежде всего это касается оценки темпа внутриплеврального кровотечения, когда исследование, выполненное в первый час после ранения, может не отражать тяжесть повреждения, так как накопление патологического содержимого в плевральных полостях при ранении происходит постепенно. Сравнение данных исследования в динамике дает возможность оценить произошедшие изменения и принять меры к коррекции методов лечения.

КТ при ранениях груди
Спиральные компьютерные томограммы груди при гемотораксе различного объема

При стабильном состоянии пациента хирург ставит задачи исследования, которое должно быть выполнено в приемном отделении стационара, а специалист лучевой диагностики определяет методику исследования, адекватную поставленным задачам.

При тяжелом состоянии пострадавшего необходимость и последовательность применения методов диагностики и их объем определяются хирургом и реаниматологом. Естественно, что предпочтение отдается быстрому, информативному и простому методу, который будет достаточным для определения немедленных действий, направленных на спасение жизни, а именно -определению приоритетов в очередности и объеме хирургических вмешательств на шее, груди и брюшной полости.

Мы не разделяем точку зрения тех авторов, которые считают, что обследование и интенсивное лечение пострадавших, в частности с торакоабдоминальными ранениями, следует начинать в условиях реанимационного отделения [Нечаев Э.А., Бисенков Л. Н.]. Пострадавшие с сочетанными ранениями груди, доставленные в стационар с явлениями дыхательной недостаточности и нестабильной гемодинамикой, должны быть немедленно транспортированы в операционную, где на операционном столе дежурная бригада одновременно проводит реанимационные, диагностические мероприятия и подготовку к экстренной операции.

При этом приоритетным методом диагностики является ультразвуковое исследование, которое за несколько минут дает необходимую на данный момент информацию о количестве крови в серозных полостях и о признаках ранения крупных сосудов шеи, груди, живота. Исследованию следует подвергать не только область ранения, но и смежную область. Весьма полезную информацию дают и рентгенограммы шеи, груди и живота, сделанные на операционном столе. Через некоторое время, затрачиваемое на обработку пленок, эта информация становится известной дежурной бригаде, включая анестезиолога (которому важно иметь сведения о состоянии легких и плевральных полостей).

Конечно, такие объективные методы, как СКТ и МРТ, дают более демонстративные результаты, но тяжесть состояния пациентов, как и время, затрачиваемое на транспортировку и исследование пострадавших, часто является непреодолимым препятствием к их использованию.
Положения, изложенные выше, можно представить в виде следующего алгоритма.

Основная цель диагностики — выявить все источники наружного, внутриполостного (грудь, живот) или внутритканевого (шея, средостение, забрюшиннос пространство) кровотечения.

- Читать далее "Восполнение кровопотери при множественных и сочетанных ранениях груди"


Оглавление темы "Тактика при ранениях":
  1. Техника операции при ранении почки
  2. Техника операции при ранении двенадцатиперстной кишки
  3. Техника операции при ранении тонкой кишки
  4. Техника операции при ранении толстой кишки
  5. Техника операции при ранении нижней полой вены, брюшной аорты
  6. Методика ушивания лапаротомной раны при нестабильной гемодинамике
  7. Диагностическая тактика при множественных и сочетанных ранениях груди
  8. Восполнение кровопотери при множественных и сочетанных ранениях груди
  9. Реинфузия крови - показания, противопоказания, эффективность
  10. Техника операции при суицидальном ранении шеи - пример
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта