Травматология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Тактика при черепно-мозговой травме у пациента. Прогноз

Четкая оценка глубокого воздействия вторичного повреждения на исход черепно-мозговой травмы создает основу для понимания первоначальных приоритетов реанимационных мероприятий.

Контроль дыхательных путей при черепно-мозговой травме

Было показано, что исходы хуже у пациентов с насыщением кислорода, упавшим ниже 90%. Мониторинг ткани мозга продемонстрировал накопление гипоксических повреждений, т.е. множественные кратковременные поражения входят в общее время гипоксического повреждения. Исследования показали, что совокупная продолжительность гипоксии в течение 30 минут может значительно ухудшать исходы.

Казалось бы, ограничение таких небольших повреждений путем обеспечения хорошей проходимости дыхательных путей было бы наилучшим вариантом для пациента с травмой мозга. По этой причине для всех пациентов с шкалой комы Глазго < 9 рекомендована оротрахеальная интубация как часть догоспитальной помощи. Интересно, что при исследовании влияния догоспитальной интубации на пациентов с тяжелыми травмами головы выявлено ухудшение состояния ин-тубированных пациентов. Причины этого еще предстоит обнаружить, но несколько выводов уже можно сделать.

Прежде всего, представляется, что задержку интубации нужно соотносить с ее качеством, т. е. умением медработника выполнять интубацию. В крупных городских центрах с малым временем транспортировки наиболее квалифицированная интубация может быть выполнена в отделении неотложной помощи. В таких условиях, пациентов с повреждениями можно быстро транспортировать в отделении неотложной помощи, где процедура проводится своевременно и на должном уровне. Напротив, пациентам в удаленных или сельских районах могут потребоваться часы для прибытия в отделение неотложной помощи.

Исход для этих пациентов может быть лучше всего обеспечен интубацией на месте происшествия, позволяющей поддерживать проходимость дыхательных путей в ходе длительной транспортировки. Для достижения определенности в этих вопросах потребуются дальнейшие исследования. На данный момент очевидна необходимость всесторонних усилий для обеспечения полноценной оксигенации мозга на догоспитальном периоде оказания помощи и в отделение неотложной помощи. Для достижения этой цели в каждом конкретном случае взвешиваются возможности отсрочки интубации и навыки медперсонала.

тактика при черепно-мозговой травме

Контроль дыхания при черепно-мозговой травме

После обеспечения проходимости дыхательных путей пациента необходимо должным образом вентилировать. Исследования, продемонстрировавшие ухудшение исходов у пациентов, которых интубировали на месте происшествия, наводят на мысль о том, что еще одним источником проблем является непреднамеренная гипервентиляция. Пациенты, поступившие в отделение неотложной помощи с пониженным рС02, имеют худший прогноз. Для решения проблемы предлагаются различные стратегии.

В руководстве по догоспитальной помощи при травматическом повреждении мозга, опубликованном Фондом травмы мозга, предлагаются стандартизированные режимы вентиляции с возможностью обучения персонала. Другие предложили использовать картографию для мониторинга рСО2 в конце выдоха. К сожалению, большинство протоколов, использующих капнографию, предполагает устойчивое соотношение между СО2 в конце выдоха и сывороточным рСО2, в реальности не существующего, особенно в физиологически изменчивых и динамичных условиях помощи на догоспитальном этапе и в отделении неотложной помощи.

Из предварительных данных возникает предположение, что существуют определенные пороги СО2 в конце выдоха, ниже которых затрагиваются исходы, но для того, чтобы сделать это полезным инструментом в раннем лечении посттравматической гипервентиляции требуется дальнейшие исследования.

Не вызывает сомнений уместность гиповентиляции в присутствии признаков вклинения мозга. В догоспитальных условиях или в отделении неотложной помощи, до начала мониторинга ВЧД, при таких клинических признаках вклинения, как одностороннее расширение зрачка, ассиметричные двигательные реакции или снижение шкалы комы Глазго, необходима гипервентиляция для возможного смягчения воздействия вклинения. Однако профилактической или случайной гипервентиляции следует избегать.

Сходным образом выполняются доступные меры для обеспечения адекватной оксигенации и насыщения сыворотки кислородом. Для вентиляции исходным приоритетом всегда будет адекватная оксигенация.

тактика при черепно-мозговой травме

Контроль кровообращения при черепно-мозговой травме

Как отмечалось выше, даже одиночный эпизод систолического кровяного давления ниже 90 мм рт. ст. может привести жертв черепно-мозговой травмы к плохому исходу. По этой причине необходимо энергичное восстановление систолического кровяного давления выше 90 мм рт. ст. Этот показатель (90 мм рт. ст.) традиционно считается пороговым при исследованиях исходов после травмы головы. Основой служит исторический прецедент, и возможно, что резкие изменения смертности на самом деле связаны с иным показателем.

В хирургии травмы существует тенденция устанавливать более низкие пороги инфузионной реанимации и ограничивать инфузию кристаллоидов, особенно при проникающей травме, чтобы предотвратить индуцированное тяжелое кровотечение и разведение кислородно-транспортной емкости. Оба эти соображения указывают на то, что могут быть оправданы более низкие целевые показатели систолического кровяного давления. Не умаляя ценности каждого аргумента, остается фактом, что, в целом, пациенты с черепно-мозговой травмой и систолическим давлением ниже 90 мм рт. ст. имеют худшие исходы.

Хотя и требуются дальнейшие исследования для определения целесообразности более низкого порогового показателя с точки зрения физиологии, смертности или исхода, имеющиеся на сегодняшний день данные поддерживают инфузионную реанимацию пациентов с подозрением на повреждение мозга до 90 мм рт. ст., и следует предпринять все необходимые меры для сохранения систолического кровяного давления пациента на этом уровне.

Неврологическая оценка при черепно-мозговой травме

Реакция зрачков. Асимметрия зрачков, клиническое проявление вклинения височной доли, имеет высокое диагностическое и прогностическое значение.

Асимметрия зрачков определяется, как различие в диаметре между зрачками >1 мм. Расширение зрачка - это его увеличение более 4 мм. Неподвижный зрачок не дает ответа на яркий свет. Следует тщательно документировать асимметрию зрачков и ее продолжительность.

Гипотензия, гипоксия и прямая травма глазницы являются частыми причинами расширения зрачка. Гипоксию и гипотензию корректируют после исключения вклинения в качестве причины расширения зрачков. Травму глазницы можно исключить, используя тест колеблющегося света, который оценивает прямую и содружественную реакцию каждого зрачка.
Неподвижные и расширенные зрачки служат печальным прогностическим признаком, при котором необходимы немедленные действия.

тактика при черепно-мозговой травме

Шкала комы Глазго (ШКГ) при черепно-мозговой травме

Важной частью первичного обзора является получение точной оценки по шкале комы Глазго. Шкала комы Глазго служит определяющим фактором при классифицировании тяжести повреждения головы и при определении ее последующего лечения. Пациенты с шкалой комы Глазго 14-15 классифицируются, как имеющие легкую травму головы, они имеют 2% вероятность повышенного внутричерепного давления, 2% вероятность обнаружения какого-либо очага при КТ и <0,1% вероятность хирургически значимого повреждения. Умеренные повреждения головы соответствуют шкале комы Глазго 9-13, 20% вероятности повышенного ВЧД и приблизительно 10% шанс обнаружения очага при КТ. Тяжелые повреждения головы требуют интубации и сопровождаются примерно 50% вероятностью повышенного ВЧД.

Пациенты с тяжелой травмой головы при нормальной КТ не нуждаются в мониторинге ВЧД, за исключением группы высокого риска, определяемой по наличию двух из трех следующих показателей: возраст > 40 лет, имевшая место гипотензия (СКД < 90 мм рт. ст.), односторонняя или двухсторонняя моторная поза. При тяжелых повреждениях показатель шкалы комы Глазго составляет 3-8.

К сожалению, у целых 44% пациентов нельзя получить полный показатель шкалы комы Глазго, особенно на ранней стадии лечения. Точность шкалы комы Глазго в прогнозировании исходов основывается на том, что пациент хорошо реанимирован. У пациентов, имеющих гипоксию, гипотензию, гипотермию или гипогликемию психическое состояние угнетено из-за плохих условий для работы мозга, а не из-за его патологических изменений. Прежде чем принять решение на основе шкалы комы Глазго необходимо скорректировать эти состояния.
Подобным образом частое использование парализующих и седативных средств в ходе быстрой интубации вводит мешающие факторы, которые нужно устранить прежде, чем воспользоваться шкалой комы Глазго.

Основное достоинство шкалы комы Глазго заключается в единообразном определении в отношении уровня сознания пациента. К сожалению, не исключено, что в различных стационарах и отделениях внутри одного стационара эти критерии могут применяться по-разному. К тому же, проблематичным является факт, что балльная оценка пациентов, которые ин-тубированы и не могут быть проверены на речевой контакт, или пациентов с периорбитальным отеком, у которых невозможно оценить открытие глаз, не может быть единообразной во всех учреждениях и системах.

Проникающие повреждения головы при черепно-мозговой травме

Проникающие повреждения головы (ППГ), особенно огнестрельные ранения в голову, могут сопровождаться смертностью до 90%. Решения о том, кого следует реанимировать, часто могут быть особенно трудными.

Для принятия этого решения важно оценить следующие факторы: возраст пациента, обстоятельства повреждения и калибр оружия. Кроме того, удобно классифицировать проникающие повреждения головы на касательные, проникающие и сквозные повреждения. Касательные повреждения происходят, когда пуля отскакивает от черепа, иногда вдавливая кость в мозг. Касательные повреждения сопровождаются меньшей смертностью. Проникающее повреждение происходит, когда пуля входит в полость черепа и в мозг, часто толкая впереди себя кость, но остается в полости.

Если ранящий снаряд не только входит, но и выходит из мозга, создавая сквозной раневой канал, то такое ранение называется сквозным. Традиционная доктрина проникающих повреждений головы гласит, что наиболее летальными являются повреждения, пересекающие среднюю линию, и ряд данных подкрепляет это утверждение.

Жертвы проникающих повреждений головы, поступающие с ШКГ 3-5 имеют лишь небольшой шанс на удовлетворительный исход. В то же время, несколько исследований указали на приемлемый прогноз для пациентов с проникающим повреждением головы и шкалой комы Глазго 13-15. Напомним, что эти допущения основаны на постреанимационных показателях шкалы комы Глазго.

Пациенты с угнетением дыхания или с гипотензией при поступлении после проникающей травмы, вероятно, находятся при смерти и имеют максимальный риск плохого исхода. Нарушения гемостаза также могут указывать на плохой исход при проникающих повреждениях головы. Единичное отклонение протромби-нового времени или частичного тромбопластинового времени сопровождается 80% смертностью, в противоположность 7,4% смертности у пациентов без этого отклонения.

- Читать далее "Неотложные обследования при черепно-мозговой травме. Показания к КТ"


Оглавление темы "Черепно-мозговая травма":
  1. Черепно-мозговые травмы (ЧМТ). Эпидемиология, этиология
  2. Внутричерепные гематомы и ушибы после травмы. Частота, причины
  3. Вторичное повреждение мозга при черепно-мозговой травме. Механизмы
  4. Диффузные поражения головного мозга. Диффузное аксональное повреждение
  5. Тактика при черепно-мозговой травме у пациента. Прогноз
  6. Неотложные обследования при черепно-мозговой травме. Показания к КТ
  7. Хирургическое лечение внутричерепных гематом, ушибов. Показания
  8. Показания к трепанации черепа при черепно-мозговой травме. Операции
  9. Неврологическое лечение при черепно-мозговой травме. Коррекция внутричерепного давления (ВЧД)
  10. Альбумин при черепно-мозговой травме. Показания, эффективность
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта