Тяжелое течение сухожильных панарициев объясняется анатомическим строением сухожилий и сухожильных влагалищ.
Из работ Ростхорна известно, что лучевая синовиальная сумка (в которой проходит длинный сгибатель большого пальца) и локтевая синовиальная сумка (служащая для двух сгибателей мизинца) проходят через ладонь до запястья; через локтевую синовиальную сумку на небольшом участке проходит сухожилие поверхностного сгибателя безымянного пальца. Сгибатели остальных пальцев проходят через пространство, образованное этими двумя синовиальными сумками.
Червеобразные мышцы располагаются вне локтевой синовиальной сумки. Сухожильные влагалища большого пальца и мизинца новорожденных никогда не сообщаются карпальными сумками, а каждое отдельное пальцевое сухожильное влагалище заканчивается слепо.
Итак, на основании анатомического строения ладони кисти понятно, что воспалительный процесс второго-четвертого пальцев остается локальным или же распространяется только на смежные сухожильному влагалищу образования. Совсем по-иному обстоит дело при флегмоне сухожильного влагалища большого пальца и мизинца. В первом случае всегда, а во втором — часто угрожает опасность возникновения перекрестной «V»-образной флегмоны.
Под ладонной карпальной связкой обе синовиальные сумки переходят на сгибательную поверхность предплечья, поэтому гнойное содержимое синовиальной сумки может попасть на предплечье, где имеются благоприятные условия для распространения его как в рыхлом парате-ноне, так и в парамизии. Резистентность сухожилий к воспалительному процессу является различной. Участки сухожилий, проходящие в рыхлом паратеноне, имеют богатое кровоснабжение и являются резистентными.
Целость их может сохраняться и после тяжелых воспалительных процессов. Возможно, что некоторые пучки или участки таких сухожилий отторгаются, но остающиеся могут функционировать. Иначе обстоит дело, если воспалительный процесс развивается внутри сухожильного влагалища. Эти отделы сухожилий получают кровоснабжение через мезотенон или трехугольные и четырехугольные vinculae за исключением сосудов, выходящих из синовиальной оболочки на месте ее переходной складки.
Ввиду наличия нагноительного процесса в закрытом сухожильном влагалище давление поднимается, а давление и тромбоз быстро приводят к некрозу сухожилия. По мнению Газаа, некроз сухожилия является следствием не столько механического давления гноя, сколько осмотического набухания. Пильхер считает, что некроз сухожилия вызывается токсином золотистого стафилококка. Опыт показывает, что если при вскрытии сухожильного влагалища сухожилие окружено гноем, прогноз намного худший, чем если при этом имеется только мутный эксудат. Сухожилие, которое внутри влагалища потеряло гладкую поверхность, как правило, уже потеряно для функции даже в тех случаях, если секвестер является только продольным участком, так как последующие сращения нарушают функцию.
а - строение сухожильных влагалищ сгибателей пальцев (по схеме Ланца— Вахсмута). Указательный, средний и безымянный пальцы имеют три отдельных сухожильных влагалища (пальцевые сухожильные влагалища), оканчивающихся на уровне дистальной ладонной борозды. Локтевая синовиальная сумка распространяется по всей длине мизинца и образует общую синовиальную сумку, в которой располагаются проксимальные отделы сухожилий сгибателей 2—4 пальцев.
В лучевой синовиальной сумке расположено сухожилие длинного сгибателя большого пальца.
Она распространяется от кончика большого пальца до дистального отдела предплечья, где доходит до ретро-тендинозного пространства Парона:
1. Лучевой сгибатель кисти,
2. длинная отводящая мышца большого пальца,
3. срединный нерв,
4. короткий разгибатель большого пальца,
5. сухожильное влагалище длинного сгибателя большого пальца,
6. добавочная влагалищная связка,
7. 1 влагалищная связка,
8. крестообразная связка,
9. кольцевидная связка,
10. крестообразная связка,
11. 2 влагалищная связка,
12. крестообразная связка,
13. локтевой сгибатель кисти,
14. гороховидная кость,
15. поперечная карпальная связка,
16. сухожильное влагалище общего сгибателя пальцев,
17. сухожильное влагалище сгибателя мизинца,
18. IV червеобразная мышца,
19. III червеобразная мышца
б - схема кольцевых сухожильных влагалищ. Сужению над первой и второй фалангой соответствуют три расширения:
1. нижний «cul de sac»,
2. среднее расширение,
3. верхний «cul de sac»
Причинами возникновения сухожильного панариция могут быть следующие моменты: прямое сквозное повреждение сухожильного влагалища, чаще всего колотые раны, размозженные раны, человеческий укус или укус животного, производственная травма. Сухожильный панариций может возникать вследствие распространения подкожного, костного или суставного панариция. Переход подкожного панариция на неповрежденное сухожильное влагалище Изелен считает невозможным. Тем не менее большинство авторов предполагает, что на сгибательной поверхности измененные вследствие панариция условия делают это возможным.
Сухожильные панариции из подкожного процесса могут возникать и лимфогенным путем. Последний случай является убедительным особенно при локализации первичного процесса на кончике пальца, так как до него сухожильное влагалище не доходит.
Метастатические флегмоны сухожильных влагалищ встречаются редко. Об этой возможности можно думать только в случае, если после тщательно собранного анамнеза и объективного исследования возможность повреждения исключается, или же в тех случаях, если имеет место какое-либо гнойное заболевание в другой области тела. Клапп после вскрытия стрептококкового послеродового мастита наблюдал метастазы в основном суставе большого пальца сначала правой, а затем левой кисти, а еще позже — в сухожильном влагалище большого пальца левой кисти.
Метастатические флегмоны сухожильных влагалищ в прошлом наступали в связи с гонорреей. Напоминающая гнойный метастаз сухожильного влагалища картина может возникать при остром суставном ревматизме.
Распознавание и диагноз сухожильного панариция не всегда просты. Особенно трудно отличить начальные его стадии от подкожного панариция, так как в этой стадии он обычно распространен лишь на одну фалангу. Главные симптомы сухожильного панариция — сильная болезненность при давлении по ходу сухожилия, сильное опухание и фиксированное сгибательное положение больного пальца. Попытка разогнуть палец пассивно вызывает сильную боль из-за повышения напряжения в воспаленном суставе.
Характерным симптомом является болезненность при давлении над проксимальным концом сухожильного влагалища. Отсутствие болезненности при надавливании в области одной из фаланг наблюдается недолго, так как воспалительный процесс обычно за короткий срок распространяется на все сухожильное влагалище. Болезненность в области основной фаланги, соответственно проксимальной точке сухожильного влагалища над так называемым «cul de sac» является доказательством того, что воспалительный процесс захватил все сухожильное влагалище. По нашему опыту, болезненность в области «cul de sac» является лучшим диагностическим признаком при распознавании сухожильного панариция, так как она появляется в ранней стадии процесса.
В то время как при подкожном панариции границы припухлости хорошо выражены вследствие сохранения межфаланговых сгибательных борозд, при сухожильном панариции отмечается отек всего пальца и поперечные борозды сглаживаются. Пораженный палец принимает положение умеренного сгибания, так как при этом уменьшается нагрузка набухшего сухожильного влагалища. Спонтанные боли являются почти непереносимыми. В большинстве случаев процесс сопровождается повышением температуры и нередко ознобами. Гиперемия кожи менее выражена, чем при подкожных процессах.
Для проведения дифференциального диагноза между сухожильным и подкожным панарицием Мозес применяет следующий способ исследования: ноготь пораженного пальца фиксирует до такой степени, чтобы предотвратить возможность выполнения больным активного движения. При такой фиксации больной должен пытаться согнуть палец. При наличии воспаления или флегмоны сухожильного влагалища такое движение причиняет боль, однако ввиду того, что фактически палец двигаться не может, попытка движения при целлюлите не вызывает боли.
а-б - ведущим симптомом острого сухожильного панариция является припухлость всего пальца (а), согнутое положение всех суставов и наступление резких болей при попытке разогнуть палец (б). Припухлость и болезненность наиболее выражены по ходу сухожилия
в - расположение точек наибольшей болезненности при гнойном воспалении сухожильных влагалищ: над основанием основной фаланги 2—4 пальцев (точки 1, 2 и 3), при воспалении сухожильных влагалищ мизинца и большого пальца наибольшей болезненности соответствуют точки 4 и 5 или же у окончания синовиальных сумок в области кистевого сустава — точки 6 и 7.
Наибольшая чувствительность на месте, обозначенном 4, при воспалении локтевой синовиальной сумки появляется особенно рано (признак Канавеля)
г-ж - положение пальца при различных видах сухожильного панариция:
г) в начале процесса, на 1—2 день,
д) согнутое положение пальца указывает на то, что процесс распространился на все сухожилие (3—4 день),
е) при прорыве гноя палец снова выпрямлен или незначительно согнут (после 5-го дня),
ж) разгибание в основном и сгибание в дистальных суставах («симптом червеобразных мышц») указывает на прорыв гноя в ретротендинозное пространство ладони и на образование глубокой флегмоны ладони
