Современная тактика при травмах нижней конечности. Методы лечения
Большая костно-мышечная масса нижних конечностей в совокупности с тазовой областью с большей степенью вероятности приводит к эффекту системного воздействия травмирующего агента. Кровотечение и увеличение объема интерстициальной жидкости сопровождаются гиповолемией и снижением АД.
Кровопотеря в межмышечные пространства при тяжелых повреждениях бедра может быть значительной, и достигать несколько гемотрансфузионных доз, а предоперационная кровопотеря только от одного изолированного перелома бедренной кости достигает 1500-2000 мл. Размозженным ранам сопутствует высвобождение клеточного детрита (например, клеток костного мозга), а также миоглобина, других продуктов распада мышечной ткани и разнообразных медиаторов воспаления.
Эти вещества могут привести к развитию жировой эмболии, респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ), острой почечной недостаточности и полиорганной недостаточности (ПОН). Смертельно опасные инфекции, такие, как клостридиальный миозит или некротизирующий фасцит, быстро распространяются в мягких тканях нижних конечностей. Ранняя и надлежащим образом выполненная операция может предотвратить развитие этих инфекционных процессов, а при появлении их первых клинических признаков следует немедленно диагностировать инфекцию и начать лечение, направленное на спасение жизни пациента.
Как показали Tscherne, Bone, Trentz и другие, преимущества раннего оперативного лечения тяжелых повреждений конечностей отражаются, в конечном итоге, на общем здоровье больного. Ранняя стабилизация способствует менее выраженным проявлениям ответной реакции организма на перелом, в том числе, синдрома системного ответа на воспаление, септического состояния, ПОН и РДСВ; уменьшаются болевые ощущения и зависимость от приема обезболивающих препаратов; сокращаются сроки начала активизации больного, что предупреждает развитие дыхательной недостаточности и желудочно-кишечной дисфункции.
Фиксация является приоритетным направлением лечения переломов нижних конечностей и таза, но при шоке, коагулопатии, гипотермии и нарастающей симптоматике черепно-мозговой травмы очередность оказания помощи осуществляется по протоколу «damage control» (порядок оказания помощи при повреждениях). Концепция «damage control» в ортопедии (DCO) подчеркивает важность ранней временной стабилизации перелома с использованием простых наружных фиксаторов, с последующей окончательной фиксацией после стабилизации состояния пострадавшего и уменьшения клинических проявлений воспаления, что обычно наступает через 5-10 дней после травмы.
Пока существуют разногласия в отношении программы DCO, может быть использована безопасная и экономически рентабельная концепция быстрой малоинвазивной фиксации.
Значительная часть научных исследований показала, что выбор времени и способа фиксации требуют индивидуального подхода, в зависимости от каждого конкретного случая. Проведение интрамедуллярного остеосинтеза при переломах диафиза бедренной кости может оказать воздействие на мембрану циркулирующих в крови нейтрофилов, вызывая изменения поверхностных рецепторов, что известно, как «пусковой механизм» или «активация». Активизированные нейтрофилы резко увеличивают продукцию цитокинов и других провоспалительных медиаторов, что ведет к повышению проницаемости мембраны эпителиальных клеток с развитием синдрома системного ответа на воспаление и поступлением жидкости в альвеолы.
Ряд других общих закономерностей включает активацию процессов возбуждения и торможения при передаче нервных импульсов в ЦНС, а также приводит к перестройке механизмов коагуляции и иммунного ответа. Все эти процессы являются частью «вторичного ответа» — феномена, при котором повреждающее воздействие первичной травмы («первичный ответ») усиливается за счет последующих повреждений, вызываемых вторичным ответом. Вторичный ответ могут спровоцировать хирургические вмешательства, например, затянувшаяся операция, сопровождающаяся кровопотерей, или введение в костномозговой канал бедренной кости стержней при внутрикостном остеосинтезе.
Подход к лечению переломов у больных с политравмой должен осуществляться с учетом этой объективной реальности, несмотря на то, что взаимосвязь активированных нейтрофилов и провоспалительных медиаторов с клиническими исходами пока еще окончательно не определена. Это отчасти связано с тем, что получить статистически достоверные результаты можно лишь при исследовании больших групп.
Переломы, как изолированные, так и в составе политравмы, имеют далеко идущие последствия, часто зависящие не столько от перелома, как такового, сколько от сопутствующих повреждений мягких тканей. Поэтому тщательное обследование конечности должно быть направлено на определение состояния кожных покровов и подкожной жировой клетчатки, мышц и сухожилий, костей, суставов, включая их хрящевую поверхность, и связок, артерий и вен, и периферических нервов.
Выраженность осложнений и конечные результаты по восстановлению функции будут зависеть от эффективности лечебных мероприятий, направленных на весь спектр проблем, связанных с повреждением.
Попытки количественного выражения тяжести перелома предпринимались многими исследователями. Tscherne подчеркивал, что тяжесть травмы в основном зависит от степени вовлечения в процесс мягких тканей, как при закрытых, так и при открытых переломах. В основу классификации Tscherne положен принцип тяжести повреждений мягких тканей. Открытые переломы требуют проведения срочной хирургической обработки раны с удалением инородных тел и нежизнеспособных тканей, а также стабилизации.
При закрытых переломах, сопровождающихся воздействием на мягкие ткани высокоэнергетической силы, также требуется проведение срочной стабилизации и тщательного мониторинга компартмент-синдрома.
Gustilo et al. была предложена, среди прочих, систематизация открытых переломов по степени тяжести. Классификация Gustilo отличается значительной вариабельностью результатов, но широко распространена среди хирургов-ортопедов.
Классификация открытых переломов по Gustilo и Anderson:
I Чистая рана < 1 см, сквозное ранение, отсутствие или небольшое загрязнение раны, простая модель перелома
II Скальпированная рана кожи < 1 см, отсутствие следов ушиба в окружности раны, жизнеспособная мышечная ткань, умеренная неустойчивость по сравнению с тяжелым переломом
III Обширные повреждения мягких тканей, загрязненная рана, скелетированная кость, заметная неустойчивость из-за раздробленного перелома или сегментарного дефекта кости
IIIA Сломанная кость практически полностью закрыта мягкими тканями
IIIB Скелетированная кость с повреждением надкостницы
IIIС Любой открытый перелом, сопровождающийся повреждением артериального сосуда с необходимостью его реконструкции
Сравнительно новое представление об оказании помощи при переломах нижних конечностей сводится к тому, что большинство переломов можно лечить сразу или поэтапно малоинвазивными методами фиксации. Развитие техник чрескожной репозиции и фиксации в совокупности со специально адаптированными имплантами, произвели настоящий переворот в фиксации переломов.
В то время как для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей при внутрисуставных переломах требуется проведение того или иного вида открытой репозиции, большинство переломов диафиза и метафиза длинных трубчатых костей, а также многие переломы таза, можно лечить малоинвазивными хирургическими способами. Меньшая кровопотеря, снижение риска инфицирования и уменьшение сроков сращения оказывают благоприятное влияние на исходы для пострадавших.
