Сочетанные ранения груди и живота - варианты, характеристика
Считается, что если при изолированных ранениях груди холодным оружием летальность составляет 3-4%, а при огнестрельных ранениях — 20%, то при сочетанных ранениях груди и живота она составляет 32-35%, прежде всего за счет повреждений органов живота.
Клинический опыт, накопленный за 35 лет практической работы в области хирургии повреждений, показал, что в настоящее время можно выделить 4 варианта сочетанных ранений груди и живота:
а) ранение груди с повреждением диафрагмы и распространением раневого канала в брюшную полость или забрюшинное пространство — торакоабдоминальное ранение. Частота их среди сочетанных ранений груди и живота составляет 69,7%;
б) ранение живота с повреждением диафрагмы и распространением раневого канала в плевральную полость, полость сердечной сорочки или средостение — абдоминоторакальное ранение. Частота их составляет 1,5%;
в) ранения груди и ранения живота, независимые друг от друга. Одновременные ранения груди и живота составляют 28,8 % от числа сочетанных ранений этих областей;
г) продольные непроникающие ранения груди с распространением раневого канала в брюшной стенке. Данных о частоте таких ранений нет.
Уже в XIX в. хирурги подчеркивали тяжесть пострадавших с торакоабдоминальными ранениями, в то же время приводя в качестве казуистики удивительные примеры выживания.
Н. И. Пирогов, ссылаясь на Ларрея, приводит пример резаного ранения, нанесенного саблей в седьмом мсжреберье слева, с повреждением левого легкого, диафрагмы и желудка и выздоровлением в результате «соблюдения диеты и спокойного положения тела». По свидетельству того же Н.И. Пирогова, Штормайср описал наблюдение огнестрельного пулевого торакоабдоминальиого ранения слева с повреждением грудной стенки, диафрагмы, селезенки, поперечной ободочной кишки и левой почки. Пострадавший прожил 5 недель.
F. Cortese наблюдал пулевое торакоабдоминальное ранение справа с повреждением легкого, диафрагмы, печени и правой почки. Пострадавший выздоровел. В наблюдении A. Genth пострадавший после огнестрельного торакоабдоминальиого ранения справа жил 26 сут, несмотря на то что раневой канал проходил в пятом межреберье через перикард, верхушку правого желудочка сердца, кардиальный отдел желудка с размозжением левого надпочечника.
По нашим данным, из 1395 пострадавших с проникающими ранениями груди торакоабдоминальные ранения имели 268, что составило 19,1%.
Из них левосторонние торакоабдоминальные ранения были у 204 (76,1 %), правосторонние — у 52 (19,4%) и двусторонние — у 12 (4,5%). По данным литературы, частота торакоабдоминальных ранений по отношению к проникающим ранениям груди колеблется от 8,5% до 45%, по отношению к проникающим ранениям живота — от 11 до 30 %.
Летальность при торакоабдоминальных ранениях в условиях гражданского здравоохранения, по разным источникам, колеблется от 9 до 27,4 %, а по данным военно-полевых хирургов — от 40 до 80%.
По данным P. Jehn и F. Sauerbruch (1922), у немецких хирургов летальность при огнестрельных торакоабдоминальных ранениях в течение Первой мировой войны снизилась с 86,7% до 39,5%. L. A. Brewer, обобщив зарубежные данные по Второй мировой войне, приводит уровень летальности, равный 27%. Среди 44 наблюдений торакоабдоминальных ранений мирного времени летальность составила 20% [Borja A.R. et al.]. В 1995 г. A. Hirshberg и соавт. сообщили о 82 наблюдениях торакоабдоминальных ранений с летальностью 41 %.
Российские хирурги сообщают о гораздо более низком уровне летальности. А. Ю. Созон-Ярошевич сообщал о летальности при огнестрельных ранениях, равной 22%, по данным Е. А. Вагнера, из 138 пациентов с колото-резаными торакоабдоминальными ранениями умерли 10 (7,2%), летальность в наблюдениях О. Чиковани составила 11,1 %, в наблюдениях Э. А. Нечаева и Л. Н. Бисенкова — 29,3% (огнестрельные ранения).
Установлено, что при торакоабдоминальных ранениях органы брюшной полости повреждаются значительно чаще, чем внутригрудные органы. Паренхиматозные органы повреждаются чаще всего (70,8%), в частности: диафрагмальные поверхности печени и селезенки — в 17,8%, почки — в 8,2%. Полые органы повреждаются у 41,8% раненых: толстая кишка — в 15,5%, желудок — в 8,9%, тонкая кишка — в 4,8%. Множественные повреждения органов брюшной полости наблюдаются у 12,6% раненых.
По данным J. A. Asensio и соавт., в Лос-Анжелесе в 1995-1998 гг. торакоабдоминальные ранения в 73% были пулевыми, в 2% — дробовыми и в 25% — колото-резаными. J. A. Murrary и соавт. отмечают, что огнестрельные ранения груди в 30-40% наблюдений имеют торакоабдоминальный характер.
В нашей практике абсолютное большинство торакоабдоминальных ранений являются колото-резаными.
Следует подчеркнуть принципиальное различие между лево- и правосторонними торакоабдоминальными ранениями, нанесенными холодным оружием, как по их морфологии и структуре, так и по особенностям диагностики и хирургической тактики (в отношении огнестрельных ранений эти различия не столь существенны), поэтому эти разновидности торакоабдоминальных ранений холодным оружием целесообразно рассмотреть отдельно.
