Современное состояние лечения ранения сердца. Рекомендации
Проникающие повреждения сердца по-прежнему бросают вызов хирургам. В гражданской практике, большинство повреждений сердца вызывается или ударом, или низкоскоростным огнестрельным оружием.
Раны сердца являются причиной приблизительно 10% всех смертей после нападений с огнестрельным оружием. Большинство пациентов, получивших проникающее повреждение сердца, умирает до госпитализации. Однако с улучшением догоспитальной помощи и сокращением времени транспортировки, пациенты, в прошлом обреченные на смерть, достигают больницы живыми, хотя и в критическом клиническом состоянии.
Смертность после проникающих ран сердца варьирует от 8,5% до 81,3%. Эта вариабельность, вероятно, связана с гетерогенностью клинического состояния пациентов при поступлении и с нехваткой стандартной клинической классификации, поскольку она относится к критериям включения в исследование.
Причины смерти являются многофакторными, и определяются, но не ограничиваются, механизмом повреждения, гемодинамическим статусом при поступлении, местоположением и количеством повреждений сердца, наличием сочетанных повреждений, быстротой диагностики и лечения, и наличием тампонады сердца.
Проблема диагностики тампонады перикарда и вопрос, спасает ли тампонада перикарда жизнь, весьма существенны. Ранний диагноз тампонады перикарда важен, чтобы предотвратить ишемию миокарда и смерть из-за плохого давления наполнения и, следовательно, низкого сердечного выброса. Триада Бека считается признаком тампонады перикарда. При травме сердца это является исключением, а не правилом.
Мы склонны забывать вещи, которые не видим каждый день. Проблема состоит в том, чтобы избежать ошибки в диагностике гемоперикарда. Поэтому для своевременной постановки диагноза, лечения тампонады перикарда и повреждения сердца требуется особая настороженность.
Первый этап включает предположение, что у всех пациентов с проникающими повреждениями груди, верхней части спины и торакоабдоминальной области есть повреждение сердца, пока не доказано обратное. Второй шаг состоит в объективном исключении повреждения сердца, предпочтительно с помощью эхографии или техники перикардиального окна, если эхография недоступна.
Мнение, что пациент с проникающим повреждением груди, который был стабильным или гипотензия была кратковременной, без значительного гемоторакса или пневмоторакса, не нуждается в дальнейшем исследовании перикардиального мешка, только задержит диагноз и обязательно ухудшит результат.
При диагностировании до развития декомпенсации тампонада перикарда, как считается, является спасающей жизнь. Однако как описано в этой главе, не все исследования показали, что тампонада перикарда является показателем выживания. Возможное объяснение этих различий может быть связано с нехваткой исследований, определяющих точный момент, после которого полезный эффект тампонады становится вредным и нарушает функцию сердца.
Хотя выполнение эхографии возможно в большилстве центров, хирурги должны владеть техникой перикардиального окна. Трансдиафрагмальное перикардиальное окно приобретает важность у пациента с множественными проникающими ранами, с развитием или сохранением нестабильности после остановки кровотечения во время поисковой лапаротомии.
Быстрый диагноз и лечение имеют предельную важность для исхода пациентов с ранами сердца. Полезность протокола реанимации в операционной была документирована нашей группой в Сан-Диего. Мы недавно также продемонстрировали, что реанимация в операционной положительно влияет на выживание пациентов с повреждениями брюшной аорты, поэтому укорочение времени от госпитализации до хирургической остановки кровотечения важно для уменьшения смертности.
Влияние времени от госпитализации до операции на смертность было хорошо документировано. В одном исследовании 67% пациентов были доставлены в операционную в течение 30 минут после госпитализации, 22% в течение 6 часов и 11% после 6 часов. При сравнении прооперированных ранее 30 минут и после 30 минут, смертность составила 38% и 72%, соответственно.
Начиная с исследования, опубликованного Bickell et al., увеличилась осведомленность относительно понятия «проталкивание сгустка» с интенсивным восстановлением объема жидкости. Этот как раз та область, где возможны улучшения. При агональном или крайне тяжелом состоянии безусловно требуется энергичное восстановление объема жидкости и немедленная операция.
С другой стороны, вливание двух литров кристаллоидного раствора стабильному или немного гипотензивному пациенту с проникающей раной груди, без значительного пневмоторакса или гемоторакса при рентгенографии органов грудной клетки, до исключения наличия жидкости в перикарде чрезвычайно опасно и может привести к внезапной декомпенсации и смерти.
Хирургические принципы лечения ран сердца четко описаны на нашем сайте. Рутинное использование тампонирования — вопрос личного предпочтения. Мы применяем тампонирование выборочно, но всегда используем матрацные U-образные стежки вместо простого шва. Один дополнительный прием может быть полезным в лечении задних ран сердца. Мы накладываем крестообразный проленовый шов на верхушку сердца, оставляя оба конца проленовой нити достаточно длинными, чтобы за них можно было потянуть и сместить сердце вверх.
Эта стратегия позволяет избегать опасного и чрезмерного перегиба главных сосудов, как это происходит при попытке «перевернуть» сердце, чтобы осмотреть его заднюю поверхность, позволяя хирургу обследовать заднюю часть сердца, не используя руки и без чрезмерного движения.
Самая частая аритмия, наблюдаемая у пациентов с тупой травмой сердца, это синусовая тахикардия. По нашему мнению, сложнее всего решить, когда и как долго нужно наблюдать пациента, если при первоначальной ЭКГ выявлена синусовая тахикардия. Перед лицом соответствующего механизма повреждения, следующий шаг — измерение сывороточных уровней тропонина. Если у пациента сохраняется тахикардия после начального восполнения и уровни тропонина поднимаются, мы обычно контролируем сердечный ритм в течение не менее 12 часов.