Большинство проникающих ранений является результатом колото-резаных и огнестрельных травм. Высокоскоростные повреждения (>750 м/с), пулями из мощного огнестрельного оружия часто сообщают ранящему снаряду скорость, создающую энергию в 60 больше, чем пистолеты, которые выпускают пули с гораздо меньшей скоростью. Разрушение тканей соотносится с энергией снаряда согласно формуле к =1/2 mv2 (к = кинетическая энергия, m = масса и v = скорость). При удвоении скорости вырабатываемая энергия увеличивается в четыре раза.
Воздействие выстрелов из дробовиков, создающих множество низкоскоростных снарядов, зависит от нескольких факторов, включая расстояние от оружия до жертвы, тип оружия, пригонку и тип дроби (на птицу или крупную дичь). Однако выстрел из дробовика с близкого расстояния создает повреждение высокоскоростного типа.
Хотя до и во время Первой мировой войны были отдельные сообщения о клинических случаях хирургического вмешательства по поводу проникающих ранений, стандартным подходом при проникающих повреждениях шеи было неоперативное лечение, которое сопровождалось высокой смертностью. Почти через десять лет после Второй мировой войны, Fogelman и Steward сообщили о первой большой гражданской серии проникающих повреждений шеи. На основании данных по 86 повреждениям у 100 пациентов авторы отстаивали обязательную ревизию всех глубоких проникающих ран, сообщив о значительном различии в смертности между обязательной немедленной ревизией (6%) и отсроченным или выжидательным лечением (35%). Эта политика обязательной ревизии при проникающих ранениях в зоне II получила широкое распространение.
Однако по причине большого числа отрицательных ревизий, развивался и избирательный подход. Shirkeg et al. опубликовали одно из первых исследований в поддержку возврата к тактике избирательного лечения проникающих повреждений шеи, чтобы избежать увеличения частоты ненужных диагностических операций.
При соблюдении общих подходов к лечению проникающей травмы шеи, всегда существует ресурс для отдельных медицинских учреждений. Например, если не рассматривается перевод пациента с проникающим повреждением в зоне И, лечащий пациента хирург должен обязательно предпринять ревизию, если медицинское оснащение имеет ограниченные возможности. Хотя тактика с обязательной ревизией всех центральных (зона II) проникающих повреждений шеи была разработана после Второй мировой войны и в ходе корейского конфликта, затем она была оспорена из-за высокой частоты ненужных ревизий.
Noyes et al. не смогли продемонстрировать экономической выгоды от избирательного лечения проникающих ранений в зоне II по сравнению с обязательной ревизией.12 Многие авторы выступают за использование селективного подхода к лечению проникающих повреждений шеи, чтобы избежать ненужных потенциальных осложнений.13 |3 Рекомендация к избирательному лечению определяется «зоной» проникновения. Для зон I и III принят более избирательный подход, кроме случаев глубокой гемодинамической нестабильности, из-за сложности хирургического доступа и обследования.
Например, для оптимального лечения сосудистой травмы в зоне I может потребоваться срединная стернотомия или переднебоковой доступ через грудную стенку, тогда как хирургическая экспозиция при проникающем повреждении зоны III может вынудить к экзартикуляции нижней челюсти, резекции угла нижней челюсти, шиловидного отростка или другим действиям. Очевидные признаки и симптомы (так называемые «основные или постоянные признаки»), указывающие на большие сосудистые или воздухоносно-пищеварительные повреждения, требуют неотложного хирургического вмешательства. Более тонкие симптомы («косвенные») побуждают к диагностическим действиям. Основные разногласия связаны с проникающими ранами шеи в зоне II, когда пациенты поступают со стабильной гемодинамикой и без признаков и симптомов, указывающих на повреждение жизненно важных структур.
Оспаривается как обязательное, так и избирательное хирургическое лечение проникающих повреждений в этой зоне. Из-за относительно низкой плодотворности этих подходов, при отсутствии признаков обширного повреждения жизненно важных структур рекомендуется более выжидательная тактика. Hall et al. рекомендовали неоперативное лечение при проникающих повреждениях в зоне II у детей. У двадцати четырех детей были прободавшие подкожную мышцу повреждения в зоне II шеи. Неблагоприятные последствия этих ран составляли 21%, и все они были следствием неврологических нарушений. Для взрослой популяции, Atteberry et al. подчеркивали, что физикальное исследование само по себе является надежным и точным методом оценки сосудистых повреждений при проникающей травме в зоне II. Demetriades et al. в перспективном исследовании продемонстрировали, что неоперативное ведение безопасно у гемодинамически стабильных пациентов, у которых отсутствуют признаки повреждения сосудов.
Интуитивно может показаться, что огнестрельные раны шеи, особенно поперечные, требуют хирургической ревизии; однако обязательная ревизия огнестрельных ран шеи имеет высокую частоту безрезультатных и диагностических вмешательств. В другом исследовании Demetriades et al. всего 21% поперечных огнестрельных ранений шей нуждался в лечебном хирургическом вмешательстве. Авторы указали на то, что большинство всех поперечных огнестрельных ранений шеи можно лечить неоперативно. Выжидательная тактика должна проводиться с осторожностью. Проникающее повреждение шеи может вызвать скрытую травму пищевода, даже без признаков и симптомов. Однако Vassiliu et al. сообщили, что у 76 пациентов с повреждением дыхательных и пищеварительных путей при поступлении присутствовали вызывающие подозрение признаки и симптомы. Также, Ngakane et al. подчеркнул отсутствие смертей при неоперативном подходе к проникающим повреждениям пищевода, не сопровождавшимися выраженным загрязнением содержимым.
Предлагаемый алгоритм лечения проникающих повреждений шеи приведен на рисунке. Хирургическое вмешательство необходимо во всех случаях гемодинамической нестабильности вследствие проникающего повреждения шеи. Хирургическое вмешательство также диктуют повреждения высокоскоростными пулями. Хотя предлагаемый алгоритм является полезным руководством по лечению проникающих повреждений шеи, конкретная парадигма лечения зависит от ресурсов конкретного учреждения и возможностей хирурга.
Хирургическая экспозиция повреждений в зоне I может потребовать надключичного разреза с удалением головки ключицы или доступом в виде люка, с надключичным разрезом и срединной стернотомией в сочетании с передне-боковым разрезом. Для повреждений в зоне III оптимальный оперативный доступ может потребовать продолжения разреза в цефалическом направлении по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы с возможной экзартикуляцией или резекцией нижнечелюстной кости. Для лучшей экспозиции может потребоваться и ограниченная краниотомия. В отличие от ран в зонах I и III, хирургическую экспозицию жизненно важных дыхательных и пищеварительных структур в зоне II можно легко получить через стандартный вертикальный разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы или через поперечный воротниковый разрез. Преимуществом последнего является то, что этот тип экспозиции обеспечивает доступ к обеим сторонам шеи.
