Профилактика венозной тромбоэмболии в травматологии. Кава-фидьтры
В идеальной ситуации скрининговое исследование должно выявлять скрыто протекающий тромбоз глубоких вен и обеспечить раннее назначение лечения, направленного на профилактику развития ТЭЛА и посттромбофлебитического синдрома. Многие клиницисты используют с этой целью дуплексное сканирование. Учитывая сомнительную адекватность этого метода у бессимптомных пациентов, стоимость применения его в качестве скринингового и отсутствие доказательств в пользу низкого уровня ТЭЛА в процессе дальнейшего наблюдения, его использование кажется неоправданным.
Meyer et al. выяснили, что если скрининговое дуплексное сканирование выполнять всем пациентам с травмами, проходящим лечение в условиях отделения интенсивной терапии, то ежегодные затраты на него в масштабе страны составят 300 млн. долларов. В ряде исследований показана эффективность скринингового дуплексного сканирования, однако методы профилактики венозной тромбоэмболии в этих исследованиях были неэффективными, поэтому строгие выводы делать достаточно сложно.
Таким образом, рекомендации по профилактике венозной тромбоэмболии, основанные на принципах доказательности, позволяют более эффективно снизить частоту осложнений, связанных с венозной тромбоэмболией, чем скрининговое дуплексное сканирование.
Методы профилактики венозной тромбоэмболии
Большинство методов профилактики венозной тромбоэмболии, показавших свою эффективность у нетравматологических пациентов, оказываются не столь эффективны у пострадавших с множественной травмой. Интерпретация данных научных исследований в этой области осложняется фактом того, что в большинстве этих исследований неэффективные методы сравниваются между собой, отсутствуют контрольные группы или применяются неточные диагностические критерии эффективности режимов использования этих профилактических мероприятий.
Устройства для последовательной компрессии нижних конечностей (serial compression device, SCD) или перемежающейся пневматической компрессии способствуют разрешению тромбоза за счет ускорения венозного кровотока конечности и активации системы фибринолиза. Этот метод эффективен у пациентов хирургического профиля, однако он не позволяет предотвратить венозную тромбоэмболию у пациентов с обширными травмами, что показано в целом ряде исследований.
Также не доказана эффективность применения в качестве меры профилактики у травматологических пациентов эластичного трикотажа. SCD могут быть полезны на начальном этапе у пациентов с травмой головного мозга, когда им противопоказано применение антикоагулянтов. Венозные ножные помпы еще более неэффективны, чем SCD, в одном из исследований показано, что частота развития ТГВ при использовании помп оказалась в 3 раза выше, чем при использовании SCD, а в другом исследовании частота ТГВ по данным венографии составила 57%.
Нефракционированный гепарин (НФГ), часто применяемый в виде подкожных инъекций для профилактики тромбоз глубоких вен, также в исследованиях не показал эффективность в отношении снижения частоты тромбоза глубоких вен у пациентов с множественной травмой по сравнению с SCD, эластичной компрессией нижних конечностей или вообще отсутствием профилактики.
Применение низкомолекулярного гепарина (НМГ) с конца 1990-х годов позиционируется как наиболее (или единственно) эффективный метод профилактики тромбоза глубоких вен у пациентов с травмами. Geerts et al. в рандомизированном двойном слепом исследовании сравнили НМГ эноксапарин с НФГ у пациентов с травмами и показали, что НМГ снижает частоту развития тромбоза глубоких вен в целом (по данным венографии) на 30% и проксимальных тромбозов глубоких вен на 58%.
Осложнения, связанные с развитием кровотечений, встречались с одинаковой частотой во всех группах. Также доказана безопасность и эффективность применения у пациентов с травмами НМГ по сравнению с SCD и ножными помпами и по сравнению с плацебо у пациентов с переломами голени, требующих иммобилизации.
Кава-фильтры для профилактики венозной тромбоэмболии
Некоторые повреждения характеризуются особенно высоким риском венозной тромбоэмболии, к таким повреждениям относятся травмы спинного мозга с развитием параличей и тяжелые переломы таза, в таких случаях следует подумать о применении в качестве профилактики ТЭЛА имплантации кава-фильтра в нижнюю полую вену. Единого мнения по поводу этого в настоящее время не существует, одни авторы говорят о снижении частоты ТЭЛА по сравнению с историческими данными, тогда как другие не отмечают изменения частоты ТЭЛА, указывают на сохранение прежних уровней ТГВ и отсутствие влияния на отдаленные результаты лечения.
Слишком либеральное применение кава-фильтров у травматологических пациентов может привести к значительному удорожанию лечения, кроме того имплантация кава-фильтра может сопровождаться осложнениями как в остром, так и в отдаленном периоде. После имплантации кава-фильтра важно не забывать о продолжении профилактики НМГ (при отсутствии противопоказаний), поскольку такие пациенты все еще подвержены высокому риску развития ТГВ, что при отсутствии лечения может привести к в характерным осложнениям.
Современное состояние профилактики венозной тромбоэмболии
Современный подход к лечению пациентов с травмами всегда должен принимать во внимание необходимость профилактики венозной тромбоэмболии, а в ходе лечения этих пациентов всегда следует помнить о возможности развития у них венозной тромбоэмболии. В литературе неоднократно отмечалось, что травматологические пациенты, для которых характерна повышенная свертывающая способность крови, представляют определенные трудности в этом отношении, причем не меньшие, чем пациенты с коагулопатиями.
После ранних этапов лечения пациента с травмой риск венозной тромбоэмболии начинает перевешивать риск кровотечения. У всех пациентов, лечением которых занимается травматологическая служба, необходимо подумать о назначении профилактики венозной тромбоэмболии и постоянно проводить мониторинг в отношении возможного развития этого состояния. Доступные в настоящее время меры профилактики конечно еще далеки от совершенства, однако они дали нам значительно больше возможностей защитить наших пациентов от этих осложнений. Многие вопросы все еще остаются без ответа, они-то и должны стать плодородной почвой для научных исследований.
