В комплексной интенсивной терапии послеоперационного периода у пострадавших с множественными и сочетанными ранениями шеи, груди и живота важное место занимает профилактика острых эрозий и язв желудочно-кишечного тракта, обусловленных стрессом.
Массивная кровопотеря, травматический шок, дыхательная недостаточность с длительной (более 48 час) ИВЛ, коагулопатия — являются факторами риска возникновения поражений прежде всего слизистой оболочки желудка и кровотечения. Наличие в анамнезе язвенной болезни и возраст старше 65 лет также способствуют возникновению данного осложнения.
Считается, что повреждение слизистой оболочки желудка к концу первых суток послеоперационного периода можно обнаружить в 75-100% наблюдений [Fennerty M.B.], а у 3,5% пострадавших в последующем возникает массивное гастродуоденальное кровотечение с гипотонией и падением гемоглобина, что требует неоднократного применения эндоскопических методов гемостаза и переливания компонентов крови [Cook D.J. et al.].
В связи с тем что морфологические изменения слизистой оболочки желудка напрямую связаны с повреждающим действием соляной кислоты, в профилактике острых язв центральное место занимают антисекреторные препараты. В то же время нельзя не принимать во внимание, что, по мнению R. P. Delinger и соавт. (2008), применение антисекреторных препаратов повышает угрозу развития пневмонии, связанной с длительной ИВЛ.
В настоящее время доказано, что препараты, снижающие кислотность путем химической реакции с соляной кислотой (антациды), не влияют на секрецию соляной кислоты, обладают рядом нежелательных побочных эффектов и их дозировка должна учитывать уровень рН желудочного сока.
Более эффективными являются блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (Н2-блокаторы), однако они также имеют ряд таких побочных действий, как повышение образования эндогенного гистамина [Sandvik А. К. et al.], вызывают тромбоцитопению, аритмию.
Наиболее эффективным средством профилактики стрессовых язв желудка являются ингибиторы протоновой помпы (омепразол, пантопразол, эзомепразол). Отсутствие эффекта кумуляции в организме и взаимодействия с другими лекарственными препаратами выгодно отличает эту группу от других антисекреторных средств, и на сегодняшний день они являются препаратами выбора.
Таким образом, наиболее важными составляющими в комплексе послеоперационного лечения являются:
• длительная респираторная поддержка;
• восполнение кровопотери по глобулярному и плазменному объему, коррекция водно-электролитного обмена;
• антибактериальная и иммунная терапия;
• восполнение энергетических потерь;
• профилактика стрессовых гастродуоденальных язв.
Кроме того, определенное значение имеет использование антиоксидантов, ингибиторов синтеза оксида азота и нестероидных противовоспалительных препаратов, опыт в применении которых еще невелик и окончательное суждение о целесообразности их применения еще не достигнуто.