Травматология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Принципы операций на сухожилиях кисти

Критическая зона сухожилий сгибателей

Операции на сухожилиях кисти составляют специальную область хирургии. Л. Бёлер цитирует учебники по хирургии, в которых пишется, что на каждое поврежденное сухожилие любой хирург, а в случае надобности даже общепрактикующий врач, непосредственно после травмы должен наложить шов. Такая точка зрения является чрезвычайно вредной.

Наложение шва, особенно на сухожилия сгибателей, далеко не так просто, как оно представлено в руководствах. Результаты первичного шва сухожилий, особенно сгибателей, по признанию многих авторов, были весьма неудовлетворительными. Раны часто инфицировались, и в лучшем случае удавалось лишь спасти жизнь больного. Кроме того, осложнения заключались в спаянии сухожилия с окружающими тканями, или же концы сухожилия расходились, что также не приводило к восстановлению функции.

Разрезы, проведенные с целью отыскания концов сухожилия, приводили к деформациям пальцев, и поэтому «только немногие хирурги получили удовлетворение, выполняя операции восстановления сухожилия, хотя, видя их повреждёнными, они были вынуждены делать это» (Мезон). Особенно плохие результаты дают операции при наличии повреждений сухожилий сгибателей в пределах так называемой «критической зоны», то есть между сгибательной бороздой среднего сустава пальца и дистальной ладонной бороздой.

В этой области, соответствующей пространству, имеющемуся между прикреплением сухожилия поверхностного сгибателя и началом сухожильного влагалища, сухожилия двух сгибателей проходят в чрезвычайно узком канале. Вследствие гиперемии, набухания и частых некрозов, наступающих по ходу заживления, в пределах этой области сухожилия срастаются друг с другом и со стенкой влагалища, таким образом содержимое канала вместе с окружающими тканями образует плотный рубцовый тяж. Эта область названа Буннеллом «no man's land», ввиду того, что результаты операций, проведенных в ее пределах, во всем мире являются плохими.

Кроме уровня повреждения сухожилия очень важным является, при каком положении пальцев произошло ранение. Ход сухожилия глубокого сгибания на ладони, — во влагалище, — составляет приблизительно 4 см, а на предплечье 7 см (Л. Бёлер).

Если сухожилие повреждено при согнутом положении, ближе к проксимальному краю влагалища сухожилия па пальце, то сшитый отдел его располагается у края влагалища, и прохождение сухожилия в канал сухожильного влагалища затруднено. Однако если повреждение произошло при разогнутом положении пальца, то сухожильное влагалище не может препятствовать скольжению сшитого отрезка сухожилия.

Согласно классификации Розова, мы различаем:
1. первичный шов сухожилия,
2. ранний вторичный шов сухожилия и
3. поздний вторичный шов сухожилия, или тендопластику.

Сухожилия кисти

Условия, необходимые для наложения первичного шва на сухожилия сгибателей:
а) соответствующий специалист и ассистенты,
б) соответствующая операционная и инструментарий,
в) соответствующее состояние раны,
г) специальные материалы для швов и способы наложения шва,
д) специальная техника.

а) Кто может производить наложение первичного шва сухожилия? В литературе все чаще можно найти высказывания о том, что первичную обработку сухожилия следует проводить всегда в условиях стационара, причем ее должен выполнять хирург, имеющий опыт в этой области (Ф. Смис). Нижеследующие слова Буннелла относятся в первую очередь к сухожилиям сгибателей: «Если хирург не имеет опыта в этой области или же нет соответствующих стационарных условий, то операция должна быть отложена». Ввиду того, что часто наступают неожиданные технические затруднения (уход культи сухожилия из операционного поля, необходимость наложения шва на нерв), необходимо предостеречь неопытного врача от наложения сухожильного шва, особенно в пределах влагалища.

Осложненное или простое повреждение сухожилия в пределах критической зоны не подлежит срочной окончательной обработке. В таких случаях больного необходимо отправить в специальное учреждение и, если можно, произвести первичную, а если нет, — вторичную операцию на сухожилии.

М. Ф. Гауг на основании изучения 724 повреждений сухожилий сгибателей у 500 больных пришел к выводу о том, что в общехирургических отделениях следует отказаться от наложения первичного шва сухожилия в пределах «критической зоны», так как это приводит к чрезвычайно плохим результатам. На остальные отделы сухожилия сгибателей и па сухожилия разгибателей первичный шов может быть наложен и хирургом общего профиля. Наложение вторичного сухожильного шва является задачей хирурга, имеющего опыт в хирургии кисти.

б) Каковы необходимые условия в операционной для наложения первичного шва на сухожилия сгибателей? Проведение операции первичного шва сухожилия рекомендуется только в случае, если имеются квалифицированные ассистенты, хорошая операционная со стерильным бельем, халатами, перчатками и т. д., то есть те же условия, что и при лапарстомии. Оценка результатов сухожильного шва у наших больных показала, что они значительно хуже у больных, оперированных в амбулаторных условиях, чем у больных, оперированных в стационарной операционной и леченных до заживления раны в стационаре.

Стационарное лечение является чрезвычайно важным ввиду необходимости постоянного врачебного контроля, введения антибиотиков и исключения вредных внешних влияний (например произведение нецелесообразных движений). Для проведения операции необходимо иметь специальный инструментарий и материал для шва.

в) Соответствующее состояние раны. По мнению Беффа, первичный шов сухожилия может быть наложен при наличии следующих условий:
1. если рапа вызвана острым предметом, края раны ровные, не размозжённые, и края кожи сближаются без натяжения;
2. если рана макроскопически не загрязнена, срок, прошедший после травмы, не является слишком продолжительным, и наличие инфекции маловероятно.

Шестичасовой срок после травмы при введении антибиотиков может быть увеличен до 24-х часов, но не более. По истечении 12 часов после травмы целесообразным является приготовление мазка из отделяемого раны. Сухожильный шов может быть наложен только при отсутствии кокковой инфекции и иейтрофильных лейкоцитов.

Следует задуматься над мнением Мея, Литтер, Гро, И. Бёлера и других авторов, согласно которому наложение первичного шва сухожилия при наличии малейшей неуверенности хирурга в первичном заживлении является серьезной ошибкой. В таких случаях лучше всего иссечь рану, закрыть ее при помощи нескольких тонких швов, а шов сухожилия провести после заживления раны (при отсутствии инфекции — через 3 недели). Вышеупомянутые авторы никогда не накладывают первичный шов при внутривлагалищном повреждении сухожилия.

Ушибленные раны, сопровождающиеся открытыми переломами или дефектами кожи, а также раны, при которых имеется вероятность загрязнения вирулентными бактериями (укушенные раны, травмы на бойнях), не удовлетворяют требованиям наложения первичного шва сухожилия. При этом характере повреждений первичный шов на сухожилия не накладывается.

Зоны повреждения сухожилий сгибателей
а - схема зон повреждения сгибателей по IFSSH
б - схема зон повреждения сгибателей по СПбГПМА
Подробно на зонах повреждения сухожилий сгибателей мы останавливаемся в нашей статье на сайте.

- Читать далее "Какой шовный материал применять для наложения шва на сухожилие?"


Оглавление темы "Повреждения (ранения) кисти":
  1. Закрытые повреждения суставов и связок кисти
  2. Тактика при открытых повреждениях суставов и связок кисти
  3. Профилактика неподвижности суставов кисти (анкилоза) после травмы
  4. Хирургические операции при неподвижности суставов кисти
  5. История изучения повреждений сухожилий кисти. Сроки заживления сухожилий
  6. Диагностика повреждений сухожилий кисти и их классификация
  7. Принципы операций на сухожилиях кисти
  8. Какой шовный материал применять для наложения шва на сухожилие?
  9. Способы наложения шва на сухожилие - неудаляемый сухожильный шов
  10. Способы наложения шва на сухожилие - удаляемый сухожильный шов
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта