Травматология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Принципы консервативного лечения травм селезенки. Тактика

После того, как выбрано консервативное лечение, должна быть продолжена интенсивная терапия, а при необходимости выполнены другие диагностические и лечебные процедуры. Для специфического неоперативного лечения травм селезенки научное обоснование недостаточно, и большинство рекомендаций является просто следствием здравого смысла и мнений специалистов.

Большинство пациентов в начале неоперативного лечения должно находиться в условиях отделения интенсивной терапии, включая тех, кто имеет повреждения селезенки II степени и выше, а также пациентов с сочетанными повреждениями, которые затрудняют контроль гематокрита и последовательные физикальные исследования.

Исключениями для наблюдения в отделении интенсивной терапии являются пациенты с небольшими повреждения селезенки I степени. Однако даже в этих случаях пациента сначала нужно помещать в отделение интенсивной терапии, если наблюдение в обычной палате будет ненадежно.

В начальном периоде наблюдения пациенты не должны принимать пищу, так как может потребоваться быстрое оперативное вмешательство, что наиболее вероятно в раннем посттравматическом периоде. В назогастральной аспирации нет необходимости, если она не требуется по другим причинам. Мнение о необходимости строгого постельного режима спорно.

Хотя есть некоторые теоретические причины, подтверждающие преимущества постельного режима, эмпирических подтверждений этому нет. Ранняя активизация обычно полезна для пациентов с травмой и должна, в общем, практиковаться и у пациентов с повреждениями селезенки. Постельный режим должен соблюдаться один-два дня, если нет других причин, требующих неподвижности.

консервативное лечение травм селезенки

Необходимо пристально наблюдать за гемодинамикой и выполнять последовательные физикальные исследования. Проводится контроль диуреза. Последовательные показатели гематокрита должны сравниваться друг с другом и с показателем при поступлении. Как было отмечено, на изменения гематокрита может влиять кровотечение из сочетанных повреждений, так же как и кровотечение из селезенки; это важно при наблюдении за пациентом.

Многие хирурги следуют практике принимать определенный показатель гематокрита за значение границы, после пересечения которой они выполняют хирургическое вмешательство. На это предельное значение, вероятно, влияет наличие сочетанных повреждений.

При неоперационном наблюдении за больным необходима вакцинация против менингококка, стрептококка и гемофилуса. Исходя из некоторых теоретических соображений, вакцинация считается более эффективной если селезенка сохранена. Поэтому при консервативном ведении лучше вакцинировать пациентов в начале лечения, а не после того, как возникнет потребность в спленэктомии.

Аргументация такой практики несколько противоречива; очень трудно обосновать расчет времени выполнения вакцинации у пациентов после спленэктомии, потому что встречаемость непреодолимого постспленэктомического сепсиса очень мала.

Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии не имеет четких определений, и на практике сильно варьирует. В большинстве центров пациентов с травмами селезенки оставляют в отделении интенсивной терапии в течение 24-72 часов, а затем переводят в обычную палату, при условии стабильности и отсутствии противопоказаний связанных с другими повреждениями. С этого времени пациенту обычно позволяют есть, если другие повреждения не препятствуют питанию через рот.

консервативное лечение травм селезенки

Как долго пациент должен оставаться в стационаре, также неясно, в этом отношении остается большой практический разброс. Однозначных преимуществ какого-либо подхода не выявлено, но большое многоцентровое исследование показало, что большинство неудач неоперативного лечения происходит в течение первых 6-8 дней после травмы. В нашем учреждении принято стационарное наблюдение в течение примерно семи дней. Этот подход имеет очевидные финансовые и страховые проблемы, но позволяет захватывать большинство отсроченных кровотечений, пока пациент находится в стационаре.

То, как долго держать пациента, в некоторой степени зависит от природы повреждения селезенки. Очевидно, что простые повреждения требуют более короткой госпитализации, чем более тяжелые повреждения. Во многих ситуациях сочетанные повреждения диктуют продолжительность госпитализации в большей степени, чем повреждения селезенки. Принимая решение о выписке, иногда следует учитывать место проживания пациента и доступность медицинской помощи. Госпитализация пациентов, которые живут далеко от медицинской помощи, возможно должна быть более длительной.

Профилактика венозных тромбозов может быть иногда трудна у пациентов с травмами селезенки, которые наблюдаются без операции. Устройства для последовательной компрессии нижних конечностей всегда уместны и должны использоваться в повседневной практике. Фармакологическая профилактика более проблематична из-за возможности кровотечения из селезенки. Ранняя мобилизация важна для минимизации тромбоэмболических осложнений. Через 24-48 часов успешного неоперативного лечения при необходимости целесообразно начать профилактику тромбоза глубоких вен в форме либо определенной дозы гепарина, либо низкомолекулярного гепарина.

При показаниях со стороны сочетанных повреждений также приемлема профилактика варфарином, начиная со второй недели после травмы. Важно отметить, что эти рекомендации основываются преимущественно на здравом смысле, а не на строгих данных. Частота клинически значимых тромбоэмболических эпизодов у пациентов с повреждениями селезенки и частота неудач оперативного лечения у получающих антикоагулянты достаточно низка, что затрудняет изучение рисков и преимуществ антикоагулянтной профилактики у этих пациентов.

Тема КТ-контроля пациентов с неоперативным лечением повреждений селезенки также неоднозначна. Большинство серий показывает, что КТ либо не нужна, либо ее влияние на лечение чрезвычайно мало. В литературе, касающейся КТ наблюдения, высказывается большое разнообразие мнений, от отсутствия потребности в наблюдении до наблюдения через короткие интервалы.

Середина принимается некоторыми хирургами, которые исследуют селезенку в динамике с помощью КТ только если они намереваются разрешить пациентам вернуться к контактным видам спорта или другим видам деятельности, несущим риск травмы селезенки. Политика учреждения, в котором работает автор, состоит в обследовании только тех пациентов, у которых сохраняется абдоминальная симптоматика через неделю наблюдения. Иногда у этих пациентов развиваются псевдоаневризмы селезенки, даже если при первичной КТ не было выявлено затемнений.
Трудно предположить судьбу этих псевдоаневризм, если их оставлять нелеченными, но они могут иметь впечатляющий вид и подлежат ангиогра-фической эмболизации.

При выписке пациентам рекомендуется не заниматься в дальнейшем контактными видами спорта и другими видами деятельности, сопряженными с возможностью ударов по туловищу. Оптимальный срок этого ограничения неизвестен, но обычно рекомендуемые сроки колеблются от двух до шести месяцев. Существует экспериментальное доказательство того, что большинство поврежденных селезенок не восстанавливает свою нормальную целостность и прочность ранее 6-8 недель после травмы, так что рекомендация воздерживаться от контактного спорта в течение 2-6 месяцев представляется вполне резонной.
Кроме контактного спорта, после успешного неоперативного лечения особых ограничений не предполагается.

- Читать далее "Хирургическое лечение травм селезенки. Варианты операций"


Оглавление темы "Травма селезенки":
  1. КТ, МРТ при повреждении селезенки. Возможности
  2. Классификация повреждений селезенки. Степени тяжести
  3. Отбор пациентов с травмами селезенки для консервативного лечения. Критерии
  4. Принципы консервативного лечения травм селезенки. Тактика
  5. Хирургическое лечение травм селезенки. Варианты операций
  6. Осложнения безоперационного лечения травм селезенки. Тактика
  7. Осложнения после операции на селезенки. Тактика
  8. Сепсис после спленэктомии. Частота, механизмы развития
  9. Питание пациента после операции по поводу травмы желудка, кишечника
  10. Лекарства после операции на кишечнике. Разрешение послеоперационной кишечной непроходимости (ПКН)
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта