Прекращение лечения у пожилых при травме. Прогнозы
Сочетание возраста, тяжести травмы и основного заболевания в ряде случаев делает неэффективным применение даже самых передовых медицинских технологий. Несмотря на это, решение о прекращении лечения требует индивидуального подхода. Некоторые пациенты и члены их семей считают 1% вероятность сохранения любого качества жизни приемлемой (т. е., даже плохой функциональный результат) и просят приложить для этого все возможные усилия. С другой стороны, пациенты, которые, как обоснованно полагается, не смогут поддерживать прежнее качество жизни из-за тяжелых повреждений, могут быть против продолжения лечения, успех которого для сохранения жизни маловероятен.
Наряду с тем, что ни одно проспективное исследование с целью окончательного определения критериев прекращения лечения не сможет когда-либо быть выполнено, существует ряд научных работ с попыткой разобраться в сущности вопроса.
Анализ медицинской документации NTDB, проведенный Nirula и Gentilello, представляет собой самую последнюю и самую масштабную попытку установить критерии нецелесообразности реанимационных мероприятий у травматологических больных пожилого возраста. Всех пожилых больных они разделили на «молодых» (возраст 65-74) и «старых» (возраст 75-84). Методом множественной регрессии был выполнен анализ 76000 историй болезни для установления критериев прогноза 95% вероятности летального исхода.
Эту границу вероятности бесперспективных усилий выбрали авторы и, конечно, она является предметом спора и индивидуальной интерпретации. Наиболее сильными анатомическими предикторами летального исхода оказались повреждения головного мозга, грудной клетки и живота (р < 0,001 для любого из этих образований), а самыми сильными физиологическими предикторами — нарастание дефицита оснований и показатель систолического давления <90 мм рт. ст.
В возрастной группе 65-74 лет шанс выживания менее 5% имели только пациенты с гипотензией, которые поступили с тяжелой травмой грудной клетки и/или живота, а также имели тяжелые повреждения головного мозга (AIS >4) или глубокий шок (BD < -12). В группе больных от 75 до 84 лет даже умеренное повреждение головного мозга (AIS <3) и средней тяжести шок (BD "-6) ассоциировались с менее чем 5% шансом выживания. Наконец, у больных 85 лет и старше с таким же шансом выживания были связаны глубокий шок или среднетяжелый шок в сочетании с черепно-мозговой травмой средней тяжести.
Травма у пожилых людей остается одной из значимых причин повышенной заболеваемости и смертности. Практикующие врачи должны знать анатомические, физиологические и биомеханические особенности, характерные для этой группы людей. Изменения, связанные с сопутствующими заболеваниями, увеличивают степень риска у пожилых больных и затрудняют компенсаторно-приспособительные реакции в присутствии травмы.
Кроме того, у гериатрических травматологических пациентов может быть нетипичная клиническая симптоматика, которая делает диагностику более сложной и требует полной отдачи сил. Падения и дорожно-транспортные происшествия продолжают оставаться ведущими механизмами травмы в гериатрической популяции, между тем как пешеходные травмы приводят к наиболее высокой смертности.
Также распространенной причиной летальных исходов являются суицидальные попытки, при этом депрессия выступает в качестве главного этиологического фактора. Не следует забывать и о возможности домашнего насилия в отношении пациентов с необъяснимыми результатами обследования.
Эти отличительные особенности повышают риск осложнений, таких как инфицирование, и летальных исходов. Самое пристальное внимание, начиная с процесса сортировки с направлением пострадавшего в травматологический центр и на протяжении всего курса лечения — это единственный путь предупреждения плохих результатов. Оценка по шкале травмы < 15, дефицит оснований < -6 или наличие шока (SBP < 90) — все эти показатели ассоциируются с худшими исходами и могут стать критерием отбора тех пациентов, на которых могла бы положительным образом повлиять интенсивная реанимация.
Представляется, однако, что те, кому удалось выжить, имеют приемлемое качество жизни, которое, в целом, оправдывает активную тактику едва ли у всех наиболее тяжелых больных.
Особенности оказания помощи пожилым:
- Пострадавшие старше 55 лет должны рассматриваться в качестве кандидатов для транспортировки в травматологический центр
- Гериатрические травматологические пациенты имеют большую вероятность поступления в состоянии шока, чем пострадавшие моложе по возрасту
- Оценка по шкале травмы < 15, дефицит оснований < -6 или наличие шока (SBP < 90) — все перечисленное связано с худшими исходами и может облегчить выбор пациентов, которым поможет массивная инфузионная реанимация
- Существенные исходные физиологические изменения могут быть трудны для диагностики
- Пожилые пациенты реагируют на гиповолемию не так, как пациенты с аналогичными повреждениями, но моложе возрастом
- Такие находки, как необъяснимые подкожные гематомы, или переломы, или повреждения с несоответствующим механизмом должны вызывать подозрения и повлечь за собой освидетельствование на предмет жестокого обращения в семье
- Надлежащая диагностика и лечение требуют постоянного напряженного внимания
- Ранняя интенсивная реанимация и инвазивный мониторинг могут оказаться оправданными во многих случаях
- Повышенная бдительность может способствовать улучшению исходов у гериатрических больных травматологического профиля
