Особенности послеоперационного ведения пациентов с ранениями груди
Важной задачей послеоперационного периода при проникающих ранениях груди является возможно более раннее и полное расправление легочной ткани. Если пострадавшему была выполнена торакотомия, достижение этой цели начинается еще во время операции, когда анестезиолог совместно с оперирующим хирургом перед закрытием грудной стенки добиваются полного расправления всей паренхимы легкого, а также и после ушивания торакотомной раны следят за исправной функцией дренажа по Бюлау.
Приходится еще раз подчеркнуть, что в отношении ателектазов, обтурации просвета плеврального дренажа свертками крови и фибрином (когда он перестает функционировать и превращается в инородное тело со всеми последствиями) наиболее важным фактором является длительность времени, на протяжении которого по тем или иным соображениям приходится дренаж плевральной полости перекрывать. Чаще всего это происходит при транспортировке раненого из операционной в отделение интенсивной терапии.
Невнимание к этой, казалось бы, мелкой детали оборачивается, как правило, увеличением сроков лечения из-за борьбы с ателектазами и их последствиями, смены дренажей, возникновения свернувшегося гемоторакса и большой вероятности гнойных осложнений.
Оптимальная степень разрежения в системе аспирации должна быть в пределах от 20 до 40 см водн. ст. В подавляющем большинстве дренажи в плевральной полости должны находиться не более 2-3 сут, однако показанием к удалению дренажей служат не сроки, а прекращение отделения жидкости и воздуха при условии хорошей проходимости дренажа.
При ежедневной эвакуации содержимого из плевральной полости в объеме более 50 мл следует проанализировать возможные причины этого явления. Постоянное выделение воздуха в большом количестве свидетельствует о наличии сообщения бронхиальной системы с плевральной полостью. Если при этом легкое не удается полностью расправить, сначала нужно увеличить степень разрежения в системе до 50-80 см водн. ст. Неэффективность этой меры в течение 2-3 сут требует инвазивного лечения, начиная с эндобронхиальной окклюзии приводящего сегментарного бронха и заканчивая удалением соответствующего сегмента при торакоскопии или торакотомии.
Характер и частота возникновения осложнений у пострадавших с глубокими ранениями легкого в зависимости от использования хирургической обработки раны
Число осложнений превышает число наблюдений, так как у ряда пациентов было несколько осложнений
Если же легкое удалось полностью расправить, то при продолжающемся выделении воздуха степень разрежения в системе аспирации необходимо постепенно уменьшать каждые 2 сут, и затем дренаж соединить с системой по Бюлау. Такая тактика в подавляющем большинстве случаев позволяет ликвидировать небольшие бронхоплевральные свищи. Контроль за расправлением легкого осуществляется ежедневно при помощи рентгенографии.
Непроходимый дренаж, по меньшей мере, бесполезен, более того — является инородным телом, способствует развитию гнойных осложнений. Поэтому сразу после констатации его непроходимости дренаж необходимо удалить. При наличии показаний лучше установить новый дренаж, чем пытаться промывать или перемещать старый. Удаление осумкованных скоплений жидкости, персистирующего пневмоторакса осуществляют установкой новых дренажей или путем пункций плевральной полости под контролем УЗИ. Еще раз следует подчеркнуть, что дренирование плевральной полости является эффективным только при герметичности раны грудной стенки и хорошей проходимости трахеобронхиального дерева.
В раннем послеоперационном периоде контроль за динамикой изменений в легких, средостении, плевральной полости и грудной стенке проводят, помимо многократного в течение суток обследования, путем ежедневной рентгенографии груди. При этом клиницисты должны требовать от рентгенологов выполнения рентгеновских снимков в одном и том же («мягком») режиме, так как определить динамику на снимках, сделанных в разных режимах, крайне трудно.
Одним из существенных факторов, снижающих частоту послеоперационных осложнений у пациентов с ранениями легкого, перенесших торакотомию, является тщательная хирургическая обработка глубоких ран легкого.
В результате анализа 254 наблюдений глубоких ранений легкого, проведенного Е. Б. Николаевой, выявлено, что применение хирургической обработки таких ран снижает частоту послеоперационных легочных осложнений с 62% до 11,6%.
Из таблицы, составленной по материалам ее диссертационной работы, следует, что в группе пациентов, у которых не выполнялась хирургическая обработка раны, наиболее частым осложнением явилась гематома ткани легкого, которая определялась при СКТ в 46,4%. В группе пациентов, которым была выполнена хирургическая обработка раны легкого с тщательным гемои аэростазом, гематом легкого не наблюдалось и осложнений, связанных с гематомами, также не было.
В этой группе наиболее частым осложнением была пневмония (11,6%), хотя по сравнению с группой без обработки (31,2 %) частота этого осложнения была более чем вдвое меньше. В то же время на частоту таких осложнений, как ателектаз доли или сегмента легкого, развитие абсцесса легкого, хирургическая обработка раны не оказывала существенного влияния.
