Оказание помощи при открытых переломах таза. Тактика
Открытые переломы таза включают открытые переломы крыла подвздошной кости без нарушения стабильности тазового кольца, и вызванные переломом повреждения кожи с подлежащими мягкими тканями. При переломах крыла подвздошной кости не так часто встречаются ранения глубоко расположенных сосудов и внутренних органов, тем не менее, открытые повреждения тазового кольца могут быть разрушительными.
Несмотря на то, что они отличаются по степени тяжести, существует не так много ситуаций, которые требуют большего внимания, чем пациент с травмой таза, мягких тканей и расположенных рядом, или в соседних к тазу областях, кровеносных сосудов. Из-за тяжести травмы многие пострадавшие не доживают до оказания медицинской помощи. Тем не менее, если пострадавший перенес транспортировку, возможность его спасения существует.
Поворотной вехой стал научный труд Richardson et al.„ в котором они определили четыре стратегических направления в организации помощи пострадавшим:
а) контроль кровотечения,
б) санация и ведение открытой раны мягких тканей,
в) диагностика и лечение сопутствующих повреждений,
г) лечение самого перелома.
В соответствии с этими принципами ими было пролечено 35 больных.
Опыт лечения показал впечатляющие результаты с выживаемостью в 94% Ferrera и Hill получили похожие результаты, используя в лечении те же принципы. В литературе приводятся разные данные об уровне заболеваемости и летальности, связанными с открытыми переломами таза. Sinott et al. собрали сведения из 8 научных источников, в которых содержались данные о 145 пострадавших с показателем летальности 41%, но в некоторых публикациях этот показатель достигал 50%. Несмотря на успехи в лечении переломов таза и связанных с ними повреждений последние публикации определяют 45% уровень летальности при открытом переломе таза.
Смерть наступает быстро в течение 24 часов после травмы от кровопотери, либо в течение нескольких дней (в пределах одной недели) от сепсиса и полиорганной недостаточности.
Основные отличия в стратегии помощи при открытых переломах связаны с оценкой и лечением при сопутствующем кровотечении. Поскольку открытые переломы таза связаны с повреждениями мягких тканей, то нередко можно встретить травмы промежности, например, ранение влагалища или прямой кишки. Травмы мягких тканей могут сопровождаться массивным кровотечением. Поступившие в отделение неотложной помощи пострадавшие оставляют тяжелое впечатление, особенно при наличии обширного повреждения мягких тканей. В связи с тем, что кровотечение наружное, повышение внутрибрюшного давления не происходит. По этой же причине пациенты не нуждаются в тампонировании предбрюшинного пространства. Кровотечение будет продолжаться до полного обескровливания пострадавшего. Существует несколько вариантов стратегии при таком кровотечении.
В то время, как MAST (противошоковые брюки) практически перестали применяться, в нашей ситуации они могут оказать реальную помощь. Они неплохо себя проявили в качестве средства тампонирования кровотечения, особенно при обширных повреждениях мягких тканей. Авторы усматривают определенную пользу от MAST на догоспитальном этапе и на ранних этапах оказания помощи в ОНП, но считают, что более длительное использование нежелательно. Конструкция брюк предусмотрена для тяжелых травм нижних конечностей и сравнительно небольших ранений мягких тканей. Из этого следует, что применение MAST должно быть ограничено, и необходимо как можно раньше воспользоваться альтернативными средствами гемостаза.
Более подходящим средством для временного уменьшения интенсивности кровотечения является давящая повязка. В качестве средства тампонады могут применяться разные материалы. При относительно небольших ранениях достаточно использовать марлю. Тампонирующий эффект марли можно усилить временным наложением швов на кожу. Для тампонирования рваных ран промежности и повреждений мягких тканей могут быть использованы хирургические пеленки и полотенца. Наложение швов на кожу может быть технически невыполнимо, тогда единственным способом уменьшения кровопотери остается механическое тампонирование вручную.
Реанимационные мероприятия продолжаются одновременно с временной остановкой кровотечения, и параллельно решается вопрос об окончательном гемостазе. В отделении неотложной помощи нельзя проводить обследование раны и окончательную остановку кровотечения. Эти вмешательства требуют хорошего освещения, наличия ранорасширителей и длинных инструментов, и должны выполняться опытным специалистом. «Слепое» манипулирование в ране в условиях отделения неотложной помощи только усугубит и без того тяжелое состояние пациента.
Обследование раны промежности, выявление и лигирование поврежденных сосудов должны проводиться в операционной. По всем вышеперечисленным причинам лапаротомия редко обеспечивает адекватный результат. Тем не менее, достигнутый при обследовании промежностной раны гемостаз может оказаться неполным, так как данный доступ не позволяет выявить все поврежденные сосуды. Интенсивное кровотечение может возобновиться по окончании реанимационных мероприятий.
Единственной ситуацией с необходимостью прямого доступа с помощью лапаротомии является частичная ампутация таза или экзартикуляция бедра. Подобные пострадавшие, как правило, доставляются в стационар с очевидными признаками критической кровопотери, обусловленной повреждением крупных артериальных стволов, таких как общая подвздошная, проксимальные отделы внутренней подвздошной и наружная подвздошная артерии. Обеспечить гемостаз через рану промежности не всегда возможно.
Лапаротомия проводится по жизненным показаниям. Сопутствующие повреждения кости, нервов, и размозженные мягкие ткани могут стать показаниями для гемипельвэктомии. В опубликованных материалах содержится не так много сведений об этих травмах. Опубликовано несколько описаний случаев сохранения жизни пострадавшим, которым была выполнена ампутация половины таза. Решение о гемипельвэктомии должно быть тщательно взвешено. Нередко само повреждение включает в себя почти полное отделение полутаза, тогда необходимость в проведении операции становится очевидной. При отсутствии подобной травмы для оказания помощи пострадавшим можно применить технику в соответствии с концепцией «damage control».
Если удается остановить кровотечение хирургическими способами или в сочетании с ангиоэмболизацией, то параллельно с продолжающимися реанимационными мероприятиями окончательно решается вопрос о необходимости гемипельвэктомии. В любом случае, использование методов дополнительной визуализации в реанимационном отделении не представляется возможным в связи с тяжелыми гемодинамическими расстройствами. Решение об ампутации должно приниматься на основании имеющихся данных.
При открытых переломах таза неплохие результаты дает применение метода ангиографической эмболизации. Возможность проведения ангиографии должна быть обеспечена к моменту поступления в стационар, даже, если пострадавшего собираются переводить в операционную для проведения хирургического контроля наружного кровотечения. Для попытки остановить кровотечение необходимо провести тугое тампонирование раны с сопоставлением, по возможности, ее краев.
После этого, для более квалифицированного оказания хирургической помощи, пострадавшего можно доставить в отделение ангиографии для выявления нераспознанных повреждений сосудов. При обследовании в условиях операционной необходимо избегать значительного иссечения поврежденных тканей и длительных попыток достижения гемостаза. Следует провести хирургический контроль видимых повреждений с последующим тампонированием раны, и как можно быстрее перевести пациента в отделение ангиографии.
После достижения гемостаза выполняется местное лечение поврежденных мягких тканей. При условии тщательного ухода проблема нагноения раны вряд ли возникнет в течение первых нескольких дней. Если к этому времени не закончено обследование по выявлению жизнеугрожающих сопутствующих повреждений, его следует завершить в первостепенном порядке, чтобы иметь возможность составить план дальнейших диагностических и лечебных мероприятий. Для исключения кровопотери, вызванной повреждениями органов брюшной полости, всем пострадавшим следует провести диагностический лапароцентез и УЗИ, что может быть выполнено в операционной или в отделении неотложной помощи.
Обследование брюшной полости другими методами может быть необязательным, так как в дальнейшем всем пострадавшим накладывается кишечная стома. Необходимо провести полное обследование мочевыделительной системы с использованием методов дополнительной визуализации. КТ позволяет уточнить состояние почек, мочевого пузыря и других структур забрюшинного пространства. Обследование головы, шейного отдела позвоночника, грудной клетки проводится в тех случаях, когда речь идет о сопутствующих повреждениях вышеуказанных областей.
После завершения обследования разрабатывается план комплексного лечения пострадавшего. При отсутствии иных непосредственно угрожающих жизни повреждений проводится контроль адекватности реанимационных мероприятий. Целесообразен перевод в отделение интенсивной терапии для проведения инвазивного мониторинга, продолжения реанимационного обеспечения, реинфузии согретой крови и коррекции коагулопатии. Когда реанимационные мероприятия полностью завершены, пострадавший должен быть переведен в операционную для тщательной хирургической обработки поврежденных мягких тканей.
Это должно быть выполнено в первые 48 часов после травмы. Проводится тщательное обследование области промежности, включающее ректороманоскопию и влагалищное исследование. Достаточно часто можно встретить сопутствующие повреждения прямой кишки и мочеполовой системы, требующие полного обследования. В это же время оценивается состояние органов брюшной полости и накладывается колостома для предупреждения гнойной раневой инфекции таза. Проводится частая смена тампонирующего материала, что позволяет не прибегать к дренированию раны, в частности, к пресакральной катетеризации. При лапаротомии следует решить вопрос о целесообразности введения кишечного зонда для осуществления парентерального питания.
Авторы отдают предпочтение еюнальному зонду, введенному через гастростому, хотя существует альтернативный выбор. Есть сторонники попытки лечения без наложения колостомы, объясняющие свою позицию тем, что рана открытая и хорошо дренируется. По этому вопросу, изначально поднятому Richardson et al., в литературе приведено достаточно доказательств относительно важности формирования противоестественного заднего прохода как части концепции ведения открытой раны.
Необходимо удалить все нежизнеспособные и загрязненные мягкие ткани и обработать рану антисептиками. Авторы настоятельно рекомендуют ежедневную перевязку в условиях операционной с проведением необходимой санации. Уход за раной можно дополнить заменой перевязочного материала в отделении интенсивной терапии. Но следует помнить, что перевязка является, по существу, хирургическим пособием, и требует проведения ревизии раны и соответствующего обеспечения.
Кроме того, ни один из способов седации не обеспечит спокойного поведения пострадавшего во время перевязки, проводимой в отделении интенсивной терапии. Важным аспектом санации является иссечение тканей в необходимых разумных пределах. Неэкономное иссечение в дальнейшем приведет к ограничению возможностей на этапе реконструкции поврежденных тканей. Проведение ревизии раны не может быть доверено молодым специалистам. Адекватное очищение раны способствует профилактике и/или лечению гнойной раневой инфекции таза.
Kudsk et al. поддерживают целесообразность обильного (до 10 литров жидкости в сутки) струйного промывания раны в целях получения активных грануляций. При относительно небольших повреждениях кожи необходимости в такой санации нет. Как правило, открытые переломы таза сопровождаются ранением тазовых вен. Описаны случаи воздушной эмболии при струйном промывании раны.
Несмотря на прилагаемые усилия, у части больных развиваются гнойные осложнения. Глубокое воспаление может иметь разную локализацию и нередко скрыто чистой на вид раной. В диагностическом поиске можно использовать КТ таза, но зачастую дополнительная информация сводится лишь к выявлению сохранившихся сгустков. Лапаротомия с целью дренирования очага инфекции часто заканчивается неудачей из-за локализации абсцесса вне таза. Общая интоксикация может быть также связана с ретроперитоне-альной гематомой, что затрудняет определение настоящего источника гипертермии. Хорошие результаты дает чрескож-ная пункция предполагаемой зоны абсцесса и дренирование гнойного очага.
Как только состояние пострадавшего нормализуется, и рана очистится, проводится реконструкция поврежденных тканей с привлечением специалистов. При травмах нередко происходят ранения сфинктера прямой кишки и уретры. Такие повреждения часто требуют временного закрытия дефекта путем пересадки расщепленных кожных лоскутов или ротационных микротомов при наличии достаточного количества тканей. Дефект можно закрыть свободным кожным лоскутом. К диагностическим поискам может быть добавлена оценка целостности сфинктеров. Процесс реконструктивно-восстановительных мероприятий может занимать месяцы и годы.
