Показания к торакотомии при травме. Острые, неострые
Торакотомия может быть показана при острых или хронических состояниях. Показания к торакотомии при острой травме груди основываются на анамнестических и физикальных данных, результатах рентгенографического исследования и клиническом состоянии пациента. Такое клиническое состояние как тампонада перикарда, распознается по классическим физикальным данным — гипотензии, слабой амплитуде пульса и приглушению сердечных тонов.
Эти находки, в сочетании с близостью к стационару, являются адекватными показаниями к операции. К сожалению, на практике клиническая картина не всегда однозначна. Парадоксальный пульс или просто потеря пульса на лучевой артерии при глубоком дыхании могут указывать на тампонаду. Выявление гемоперикарда при выполняемом хирургом УЗИ делает диагноз тампонады намного более определенным.
Острая или гиповолемическая остановка сердца у пациента с проникающей травмой груди означает потребность в реанимационной торакотомии. Редкое показание к острой торакотомии у пациента с тупой травмой — образование грыжи сердца через дефект в перикарде. У этих пациентов после бокового удара может развиваться острое ухудшение при изменениях положения тела. Расширение верхнего средостения при обзорной рентгенографии может быть признаком повреждения сосудов у верхней апертуры грудной клетки, что подтверждается при ангиографии, если возможно, чтобы планировать разрезы и операционный доступ.
Травматическая торакотомия может быть следствием воздействия высокоскоростных огнестрельных снарядов, взрывов или массивных тупых предметов. Наличие воздуха в тканях шеи, в средостении и плевральных полостях может быть значительной подсказкой к выявлению повреждения внутригрудных структур. Это можно определить при физикальном исследовании или при рентгенографии. «Массивная» утечка воздуха через торакостомическую трубку также указывает на значительное повреждение дыхательных путей.
Повреждения трахеи, бронхов и пищевода диагностируются при эндоскопии или контрастных исследованиях и требуют торакотомии для ликвидации и профилактики таких посттравматических осложнений, как абсцессы.
Тупое повреждение крупного сосуда, особенно нисходящей грудной аорты, может быть высоко летальным; при этом ангиография продолжает быть предпочтительным диагностическим методом.14 Компьютерная томография (КТ) и чреспищеводная эхокардиография имеют ограничения, но сохраняют избирательные показания у пострадавших с множественной травмой, чтобы помочь в сортировке.
Многодатчиковая КТ с высокой разрешающей способностью все больше и больше используется для скрининга пациентов с тупым повреждением аорты из-за способности выявлять малые повреждения, а также возможности быстрого сканирования. Данный подход получил весьма противоречивые оценки. Новейшие сканеры часто имеют разрешение, позволяющее видеть то, что ранее не замечалось. Самый важный фактор, вероятно, опыт конкретных клиник в каждой из этих методик. По мере развития, система гарантии качества каждого стационара сможет отследить эффективность каждой из этих методик для конкретной системы.
Острые показания к торакотомии:
- Острое угнетение гемодинамики и остановка сердца в травматологическом центре
- Пациенты с проникающей травмой туловища (реанимационная торакотомия)
- Тампонада сердца
- Выявление гемоперикарда при УЗИ
- Сосудистое повреждение у верхней апертуры грудной клетки
- Массивная утечка воздуха по плевральной дренажной трубке
- Подозрение на грыжу сердца
- Эндоскопическая или рентгенографическая диагностика повреждения трахеи или бронхов
- Рентгенографическая картина повреждения крупного сосуда
- Повреждение сердца или легочной артерии при огнестрельном ранении
- Травматическая торакотомия (потеря ткани грудной стенки)
- Истинное пересечение средостения ранящим объектом
- Транскардиальное размещение шунта нижней полой вены при ранениях сосудов печени
Общее показание к экстренной торакотомии основывается на объеме кровотечения из плевральной дренажной трубки. Порог количества крови, эвакуированного трубкой, как показание к торакотомии, был недавно увеличен с немедленного выделения одного литра до полутора литров. Вероятно, более важна тенденция. Многие пациенты доставляются гораздо позже возникновения повреждения, и, если эвакуируется большое количество крови, легкое расправляется, и кровь более не выделяется, то пациент может наблюдаться на предмет продолжающегося кровотечения или рецидива гемоторакса. Если кровотечение продолжается с сохранением уровня более чем 250 мл/час, то часто показана торакотомия. Многие выступают за стандартную ревизию при получении 1500 мл крови.
Как обсуждалось ранее, стабильным пациентам с потенциальным пересечением средостения, для определения хода раневого канала, выполняется эндоскопия/артериография или КТ, с дальнейшими целенаправленными исследованиями. Однако следует помнить об ограничениях каждой из этих диагностических методик. Эмболия при огнестрельном ранении может давать неоднозначную картину, подтверждая невозможность проведения прямых линий от места повреждения до окончательного места расположения снаряда.
Неострые показания к торакотомии:
- Неэвакуированный свернувшийся гемоторакс
- Хроническая (или запущенная) посттравматическая эмпиема
- Хроническая травматическая диафрагмальная грыжа
- Травматические повреждения перегородки или клапанов сердца
- Хронические травматические псевдоаневризмы грудного отдела аорты
- Не закрывающийся свищ грудного протока
- Пропущенное повреждение трахеи или бронха
- Инфицированная внутрилегочная гематома (травматический абсцесс легкого)
- Трахеопищеводный свищ
- Свищ трахеи и безымянной артерии
- Травматический артериовенозный свищ
Пулевая эмболия может развиться вследствие венозного кровообращения в легком. Ранящий снаряд часто требует удаления, обычно с помощью интервенционных техник, если его размер значительный (т. е. более «ВВ» — дробь диаметром 0,175 дюйма, используемая для пневматического оружия). Эмболия может произойти из левого сердца в аорту и главные ветви, такие как сонные и подвздошные артерии. Авторы наблюдали также переместившийся через перегородку пулевой эмбол, который вошел в правое сердце, пересек перегородку и вызвал системную эмболию. Тщательное исследование всех периферических пульсаций может привести, например, к диагнозу эмболии подвздошных артерий при отсутствии бедренного пульса или безымянных, подключичных или сонных артерий при отсутствии лучевого пульса или пляски каротид.
Изредка можно выполнить грудной разрез для лечения внутрибрюшного повреждения, например, для транскарди-ального размещения шунта нижней полой вены при ее поза-дипеченочном повреждении или для проксимального контроля повреждения аорты над чревным стволом. Часто, однако, для предотвращения осложнений, связанных с открытием другой, неповрежденной полости, применяются другие подходы, такие как тампонирование или медиальная ротация внутренностей. Комплексные процедуры, сочетающие открытую операцию, внутрисосудистую баллон ную окклюзию и внутрисосудистые стенты/трансплантаты, могут избавить от необходимости выполнения разрезов на груди для контроля сосудов.
Неострые состояния, связанные с предыдущей травмой, которые могут потребовать торакотомии, часто вторичны по отношению к нераспознанным или не полностью излеченным острым повреждениям. В качестве примеров можно назвать свернувшийся гемоторакс; эмпиему; нерасправляющееся легкое; посттравматические хронические псевдоаневризмы аорты; стеноз после повреждения бронха; повреждение клапанов и перегородки сердца; незаживающий бронхоплевральный свищ. Повреждения бронхиального дерева часто трудно диагностировать, обычно они демонстрируют постстенотический ателектаз спустя недели после первоначального повреждения.
Ошибки при лечении торакоабдоминальных повреждений:
- Первоначальный доступ в другую полость
- Доверие к малому объему отделяемого по плевральной дренажной трубке (затромбировавшаяся трубка)
- Неадекватный контакт с анестезиологом
- Кровотечение из печени через диафрагму в грудную полость
- Недостаточные бдительность и гибкость
Внутрисердечные повреждения у пациентов, которых успевают доставить в стационар, — особая подгруппа. Большинство внутрисердечных повреждений распознается в отделении интенсивной терапии после экстренной операции по остановке кровотечения из ранения сердца. Даже если такое повреждение распознается сразу, обычно проводится поэтапное восстановление. В обзоре 711 случаев повреждений сердца таким пациентам чрезвычайно редко требовалось острое искусственное кровообращение. Может быть многие из этих пациентов «самосортируются» и умирают на месте происшествия от массивных внутрисердечных повреждений, а доставленные в госпиталь выжившие относятся в другой категории.
Исторически, самым частым хроническим посттравматическим состоянием, которое приводит к операции, является неэвакуированный свернувшийся гемоторакс. Между видеоассистированной эвакуацией свернувшегося гемоторакса и маленькой торакотомией с сохранением мышц, при которой ребра разводятся лишь для введения лакунарной канюли или руки хирурга, разница в медицинском обеспечении невелика.
Во время Второй мировой войны торакоабдоминальные повреждения расценивались как показание для торакотомии. Сегодня торакоабдоминальные ранения — чаще показание для лапаротомии, но не обязательно к формальной торакотомии. К сожалению, алгоритмы для повреждения груди и алгоритмы для повреждения живота часто трудно объединять. Более чем в половине случаев сначала открывают неправильную полость. Одним из ключей к лечению этих повреждений интраоперационно является контакт с анестезиологом, который может заметить необъяснимую гемодинамическую неустойчивость. Шанс пропустить повреждение или осложнение в четыре раза выше в случае, если единственное повреждение находится в другой (- невскрытой) полости. Таким образом при травмах груди необходимо пристальное наблюдение и гибкий подход.
Некоторые клинические состояния, при которых есть неопределенные показания для торакотомии, и когда требуется индивидуальный подход, включают «болтающуюся» грудную клетку или перелом грудины, фиброторакс, посттравматическую легочную эмболию и отдельные повреждения сосудов требующие проксимального контроля.
