Нормальная функция кисти возможна только при целости ее кожи (Бефф). Каждый рубец, имеющий порочное направление, создает препятствие для функции кисти. Рубец, по сути дела, вызывает контрактуру окружающих тканей, так как он оказывает давление на кровеносные сосуды, нервы и лимфатические сосуды, другими словами, — ухудшает питание тканей.
Кожа в области рубцов обладает, как правило, пониженной чувствительностью и легко повреждается. Поэтому одной из важнейших задач в хирургии кисти является предупреждение образования рубцов. Это достигается наложением на рану первичного шва и профилактикой вторичного заживления раны. Основным принципом лечения раны является первичное закрытие кожного дефекта.
Схема закрытия дефекта кожи ладони (1) с помощью кожного лоскута на ножке, взятого с тыльной поверхности (2).
Область дефекта на месте взятия последнего (3) закрывается путем свободной пересадки кожи
Наложение первичного шва на кисти возможно только при наличии резаной раны, имеющей ровные края. Ушибленные раны подвергаются иссечению. Если на ладони имеет место дефект кожи, наложение первичного шва не представляется возможным, так как требуется замещение дефекта кожи.
Если первичный шов накладывается при насильственном сближении краев раны, то имеющееся натяжение приводит к некрозу краев кожи и образованию обширных рубцов.
Образование перекрестного кожного лоскута на пальце для закрытия дефекта кожи волярной поверхности (по Р. М. Куртису):
а) Отсепаровка дорзального кожного лоскута на ножке путем перерезки латеральных косых соединительнотканных пучков,
б) замещение возникшего на месте освобожденного лоскута дефекта путем свободной пересадки эпидермального лоскута,
в) границы кожных разрезов; швы располагаются по среднелатеральнон линии боковой поверхности пальцев (область, обозначенная точками, соответствует области свободной пересадки; область, обозначенная клеточками, показывает место перекрестного кожного лоскута)
При выборе метода лечения всегда следует стремиться к замещению дефектов соответствующей кожей. В строении и функции кожи ладонной и тыльной поверхности кисти имеются большие различия. На ладонной поверхности подкожная клетчатка является подстилкой для кожи, подвергнутой влиянию различных факторов, и ложем для проходящих в ней нервов, сосудов и сухожилий.
Защитная функция подкожной клетчатки тыла выражена значительно меньше. В ней проходят главным образом вены. Она создает условия для свободного скольжения кожи и нормальной функции скольжения сухожилий. Целостность кожи ладонной поверхности чрезвычайно важна, так как эластичность является основным условием нормальной ее функции.
Схема пришивания стебельчатого лоскута по Беннету и сотр..
Правильный и неправильный способ пришивания кожного лоскута
Пересадка эпидермальной кожи на ладонь противопоказана. К коже тыльной поверхности кисти предъявляются значительно менее высокие требования, поэтому на тыльную поверхность допустима пересадка эпидермальных лоскутов.
Если по какой-либо причине наступил некроз краев кожной раны и образуются грануляции, то последние срочно должны быть закрыты. Ждать, пока подобные раны становятся бактериологически стерильными, не имеет смысла. Исход лечения с каждым потерянным днем ухудшается. При пересадке кожи по Тиршу (свободная пересадка тонкого эпидермального лоскута, взятого при помощи ножа Гемби или дерматома) необходимо принимать во внимание опасность инфекции.
Различные виды кожной пластики для закрытия дефектов кожи (схема по В. Шинку). Способы, приведенные в скобках, рекомендованы для закрытия глубоких, сопровождающихся добавочными повреждениями дефектов.
На дорзальной поверхности:
1. смещенный кожный лоскут на пальце (перекрестный кожный лоскут),
2. смещенный кожный лоскут на пальце,
3. дерматомныи лоскут (пластика со смещением кожи),
4. дерматомныи лоскут,
5. дерматомныи лоскут (перекрестный кожный лоскут),
6. перекрестный кожный лоскут, взятый со среднего пальца,
7. Z-образная пластика (пересадка кожного лоскута на ножке, взятого из отдаленных областей),
8. дерматомныи лоскут (лоскут на ножке, взятый из отдаленных областей).
На ладонной поверхности:
9. дерматомныи лоскут (смещенный лоскут),
10. Z-образная пластика,
11. перекрестный кожный лоскут, взятый со среднего пальца,
12. дерматомныи лоскут (лоскут на ножке),
13. перекрестный кожный лоскут на пальце,
14. кожный лоскут, повернутый с боковой поверхности пальца,
15. кожа мизинца (в случае его ампутации),
16. дерматомныи лоскут (лоскут на ножке, взятый из отдаленных отделов тела)
Если имеется чистая рана, то возможна пересадка кожного трансплантата в виде одного лоскута, однако если в ране имеет место эксудация, то лучше пересаживать трансплантаты в виде мелких кусочков (пластика в виде марок) для того, чтобы обеспечить отток из раны. При лечении, некротических, плохо кровоснабженных, вяло гранулирующих поверхностей исключительно хорошие результаты дает местное применение желе солкосерила. Оно улучшает кровообращение, снижает потребность в кислороде и уменьшает образование раневого отделяемого.
Поэтому, успешно применяется при подготовке поверхностей для свободной пересадки кожи. Применением Салкосерила нам удалось предотвратить некроз голого сухожилия, располагающегося в пределах язвы. Пластика по методу Ревердена, или мозаичная пластика, на кисти нецелесообразна, она приводит к неудовлетворительным функциональным и косметическим результатам.
Для вторичной реконструкции поврежденной кисти необходимым условием является наличие неповрежденной кожи. При наличии на коже кисти рубцов трудно ожидать хороших результатов. Поэтому любой рубец подлежит радикальному удалению, а образующийся дефект закрытию здоровой кожей. При рубцевании на почве инфекционного процесса в рубец вовлекаются и подлежащие ткани. В этих случаях дефект кожи на месте иссеченного рубца может быть закрыт кожей во всю толщу, с подкожной клетчаткой, путем лоскутной пластики.
При обработке свежих повреждений кисти в сочетании с кожной пластикой, а также при пластике после иссечения рубцов чрезвычайно большое значение имеет расположение линии шва. При обработке повреждений кожи следует строго придерживаться принципов, изложенных в главе о разрезах кожи, так как разрезы, проведенные в неправильном направлении, приводят к образованию контрактуры.
Для замещения больших дефектов кожи применяемая ранее нами пластика в виде муфты в настоящее время уже считается устарелой.
Наконец, необходимо помнить о применении трубчатого лоскута Филатова, который при дефектах кожи ладони часто бывает незаменим, особенно после глубоко проникающих ожогов, однако на других поверхностях кисти пересадка трубчатого лоскута применяется только при отсутствии других возможностей. (В отношении техники пересадки его и свободного кожного лоскута можно сослаться на руководства по пластической хирургии.)
Повреждение указательного пальца со скальпом всей кожи (а).
Больной не согласился на ампутацию пальца. Ввиду отсутствия подкожной клетчатки была применена пересадка кожи с области живота. Результат имел в основном косметический эффект, так как в области пересаженной кожи степень чувствительности оказалась намного ниже, чем на других пальцах.
Поэтому указательный палец не мог участвовать в процессе захвата кончиками пальцев (б)
Лоскут Филатова, применяемый в восстановительной хирургии кисти, помимо больших преимуществ, имеет и свой недостаток. Последний заключается в том, что продолжительное время, требуемое для создания, перемещения и приживления лоскута, а также рубцевания, наступающего вследствие омертвления краев его, неблагоприятно действует на подвижность суставов кисти. Больной, рука которого представлена на фото, был переведен к нам после законченной пересадки кожи.
На картине а) и б) видно, что объем движений указательного и большого пальцев незначителен ввиду приведенного положения большого и неподвижности указательного пальцев. На фотографии а) показано максимальное приближение большого и среднего пальца, б) максимальное их отдаление. Больной не способен выполнить захват.
На рентгеновском снимке видно, что в основном суставе среднего пальца имеет место сгибательная и радиодукционная контрактура. Сухожилия сгибателей среднего пальца рубцово стянуты.
С целью расширения первого межпальцевого промежутка была удалена вторая пястная кость. После капсулотомии, удаления рубца, тенолиза восстановлена способность захвата (степень которой хорошо видна на фото) — и тем самым работоспособность больного (г— е).
Позже произведена коррекция кожного лоскута, вследствие чего наружный вид кисти намного улучшился
