Перевод пациента в другое медицинское учреждение. Показания
Правовая неразбериха вокруг потенциальных конфликтов между финансовыми интересами травматологического центра, интересами здравоохранения и нуждами пациента привела к созданию множества законодательных актов, которые на федеральном уровне стимулировали принятие конгрессом решений, направленных на защиту травмированных пациентов. «Акт о скорой медицинской помощи и помощи при родах» (EMTALA) определяет обязанности травматологических центров оказывать помощь независимо от платежеспособности пациента.
EMTALA указывает, в соответствующей части, что больница, в которой есть отделение скорой помощи, обязана провести первичный медицинский осмотр каждого пациента, обратившегося в это отделение, и определить, нуждается ли пациент в экстренной медицинской помощи. Если в результате осмотра выявится состояние, при котором требуется экстренная медицинская помощь, больница обязана обеспечить дальнейшее медицинское обследование и лечение, «которые могут потребоваться для стабилизации состояния пациента», прежде чем пациент может быть переведен куда-либо еще. Единственными причинами для перевода пациента в нестабильном состоянии могут быть медицинские показания — в случае, если больница, куда первоначально обратился пациент, не обладает достаточными ресурсами, в то время как другая больница, куда переводят пациента, имеет больше возможностей для оказания ему помощи.
Данный закон применим ко всем ситуациям, когда требуется экстренная помощь, однако основное внимание сфокусировано на пациентах с травмами. Законодательное определение больницы как травматологического центра, соответствующего особым опубликованным критериям оказания помощи пациентам, имеет далеко идущие правовые последствия. Больница должна располагать административными работниками, медицинскими сестрами и врачами для того, чтобы начать лечение пациента на уровне, установленном законом, либо чтобы провести реанимационные мероприятия и подготовить пациента для транспортировки в лечебное учреждение, обладающее лучшими ресурсами, если это требуется для оказания помощи пациенту.
«Биопсия кошелька» в качестве фактора, определяющего необходимость перевода пациента, была, таким образом, устранена. Задержка в осуществлении перевода пациента для оказания помощи более высокого уровня может иметь юридические последствия, как было указано выше по поводу дела «Неварез против Нью-Йоркского городского управления здравоохранения».
Данный принцип был подтвержден неоднократно.
Bitterman подробно объясняет законодательные требования к подобным переводам. Ответственные лица и лечащие врачи больницы, откуда переводится пациент, обязаны оформить письменное заключение, удостоверяющее, что в принимающей больнице пациент получит более качественную помощь, несмотря на риск, с которым сопряжен процесс перевода. Оформить такое заключение гораздо проще, если между двумя травматологическими центрами существуют заранее установленные соглашения о переводе пациентов. Эти соглашения могут являться частью протокола межбольничной травматологической системы.
Эффективные соглашения о переводе отражают успешное разрешение конфликтов между медицинскими работниками, плательщиками как третьей стороной, администрацией больниц и их юридическими представителями. Центр, направляющий пациента в другое лечебное учреждение, обязан подтвердить в письменной форме, что пациент или его законный представитель был проинформирован об обязательствах больницы в соответствии с EMTALA, и что риски, связанные с переводом, менее значительны, чем риски, связанные с нахождением в направляющей больнице. В случае неизбежной задержки необходима повторная оценка состояния пациента, чтобы все стороны были уверены в том, что перевод все еще необходим.
Другая проблема возникает, когда пациент прибывает в отделение скорой помощи самостоятельно или доставляется третьими лицами. Обычный гражданин не располагает сведениями о том, какие ресурсы имеются или не имеются в распоряжении травматологического центра; драгоценное время может быть упущено, если травмированный пациент доставляется в учреждение, в котором не хватает персонала, или в котором по какой-либо иной причине не может быть установлен правильный диагноз и проведено лечение. Калифорния, наряду с другими штатами, предприняла попытку решения этой проблемы путем законодательного определения, в каких случаях медицинское учреждение может использовать понятие «экстренная помощь» в своем названии или рекламе.
Частным лицам или организациям запрещено использовать это понятие — или иные другие слова, позволяющие предположить, что данное лицо или организация может оказывать экстренную медицинскую помощь, — если они не соответствуют минимальным стандартам, включающим: наличие оборудования для рентгенографии, а также клинической лаборатории, обслуживаемых штатным или приглашенным персоналом и доступных для немедленного использования; ведение базы данных врачей-специалистов, к которым можно обратиться за направлением, консультацией или особыми процедурами; а также наличие соглашений о переводе с одной или более больницами, оказывающими экстренную помощь общего профиля, на основании которых пациенты, нуждающиеся в специфическом виде медицинской помощи, могут быть без промедлений переведены в другую больницу, чтобы получить помощь соответствующего уровня.
Наличие медицинских показаний для перевода подразумевает, что направляющий центр не имеет необходимого персонала или оборудования для предоставления показанной пациенту терапии. В противном случае, направляющий центр нарушает EMTALA. Данный факт, разумеется, создает потенциальную возможность для наступления ответственности, если направляющий центр был признан имеющим необходимые ресурсы для лечения травм, лечение которых впоследствии было проведено в принимающем центре. Например, травматологический центр, представляющий себя общественности, как лечебное учреждение, способное оказать помощь при черепно-мозговой травме, должен располагать соответствующими ресурсами и специалистами-нейрохирургами в случае, если поступает пациент с подобной травмой, для того, чтобы провести реанимационные мероприятия и последующее лечение.
Если такая возможность временно отсутствует, наилучшим решением для травматологического центра будет заранее разработанный план перенаправления пациентов в другую больницу, прежде чем они будут доставлены в центр, чтобы избежать возможной юридической ответственности. Это может сократить доход, который центр получил бы в случае обслуживания того небольшого количества пациентов, которые были перенаправлены в другое лечебное учреждение, однако данное решение представляется лучшим с точки зрения интересов пациента и, в долгосрочной перспективе, финансово обоснованным.
После подтверждения того, что перевод производится в интересах пациента, и получения его информированного согласия может быть осуществлен непосредственно сам перевод. Необходимым требованием к направляющей больнице является, чтобы пациент оптимальным образом поддерживался в стабильном состоянии, а также, чтобы с принимающей больницей была достигнута договоренность о приеме пациента. Если при предварительном осмотре пациента было установлено, что данная больница не в состоянии обеспечить медицинскую помощь при таких травмах, усилия должны быть сосредоточены на стабилизации пациента и его скорейшем переводе, а не на подробных и отнимающих время диагностических процедурах. Компьютерная томография головы не особенно полезна для диагностики причин тяжелой черепно-мозговой травмы, если в центре нет нейрохирурга; аналогичным образом, подробная рентгенография таза, предназначенная для определения деталей сложного перелома вертлужной впадины, не особенно полезна, если в центре отсутствуют основные ресурсы для ортопедической хирургии.
Если пациент не может быть стабилизирован в направляющей больнице, перевод в учреждение, способное оказать помощь на более высоком уровне, разрешается при условии, что предполагаемый риск в том случае, если пациент не будет перевден, превышает риск, сопряженный с переводом. При соблюдении вышеуказанных требований направляющая больница будет защищена от наступления правовой ответственности в случае, если пациент отказывается от перевода. Такое решение было принято апелляционным судом штата Мэриленд по делу «Дэвис против больницы Джона Хопкинса». Данное дело состояло в следующем: родители ребенка, который ранее проходил лечение в больнице Джона Хопкинса в связи с опасным для жизни состоянием, хотели еще раз отправить ребенка в эту больницу, когда его состояние вновь ухудшилось. Однако больница в тот момент не принимала экстренных пациентов и, следовательно, перенаправила вертолет скорой помощи, перевозивший ребенка, в другую больницу, обладавшую необходимыми ресурсами. Родители не согласились с этим решением и настояли на том, чтобы их ребенка приняли в больницу Джона Хопкинса. Чтобы выполнить их требование, сотрудникам больницы пришлось переместить нескольких пациентов из отделения скорой помощи в другие помещения, чтобы иметь возможность использовать оборудование, необходимое для оказания помощи ребенку.
Эта задержка, как утверждали родители в своей жалобе, стала причиной серьезных неврологических осложнений у ребенка. Тем не менее, суд признал правоту больницы Джона Хопкинса, поскольку больница уведомила, что в тот момент не была в состоянии принимать экстренных пациентов, и имела договоренность об альтернативном лечении в учреждении аналогичного уровня. Суд постановил, что, хотя, как правило, обязанностью больницы является предоставление экстренной помощи пациентам, которые поступают в больницу в состоянии, требующем такой помощи, однако больница не обязана оказывать экстренную помощь, если не имеет для этого соответствующих ресурсов.
Заключительным шагом в правильной организации перевода пациента является выбор подходящей больницы, куда пациент будет переведен. Даже крупные городские травматологические центры могут быть порой слишком сосредоточены на какой-либо одной специализации и не способны принять пациента с теми или иными травмами. Несмотря на то, что EMTALA допускает, что прием переведенного пациента может быть осуществлен административными сотрудниками больницы, специалисты, которые будут проводить основное лечение пациента, должны быть проинформированы о его прибытии. Таким образом, принимающей больнице следует организовать перевод пациента таким образом, чтобы гарантировать наличие в больнице соответствующих специалистов-хирургов, а также доступность операционной или отделения интенсивной терапии.
