Компрессионный паралич срединного нерва в пределах карпального канала - диагностика, лечения
Компрессионный паралич срединного нерва в пределах карпального канала (синдром карпального туннеля). Как острый, так и хронический паралич срединного нерва от сдавления в пределах карпального канала имеет особое хирургическое лечение, так как своевременной перерезкой данной связки можно препятствовать развитию паралича нерва.
Впервые в 1865 году Педжетом был описан случай медленного развития паралича срединного нерва вследствие перелома костей запястья. Луи (1922), а позже Эбботт (1933) опубликовали случаи компрессионного паралича срединного нерва, наступающего в связи с переломом дистального конца лучевой кости. Мёрш (1938) описал случай двухстороннего тенарного неврита при отсутствии костных повреждений, однако после перерезки поперечной карпальной связки жалобы прекратились.
Волыпман наблюдал симптомы неврита у больного с акромегалией. Эти симптомы ofi объяснял сдавлением срединного нерва пролиферирующей — в пределах карпального канала — соединительной тканью. Захари (1945) описал два случая типичной компрессии срединного нерва, наступающей после старых переломов. После перерезки карпальной связки наступило излечение.
За последние годы в литературе значительно возросло количество сообщений по данной проблеме: Фелен (1950), Гольдинг и Уилсон (1953), Жилиэт и Уилсон (1953), Кеннон и Лае (1946), Уатсон и Джонс (1949), Вегманн (1953) и др. Различается пять видов механизма возникновения компрессионного паралича:
1. Острое сдавление нерва при вывихе или переломе полулунной кости. Бёлер из 33 больных с вывихом данной кости у 14 и у 3 из 15 больных с переломо-вывихом кости обнаружил парез срединного нерва.
2. Острое сдавление нерва вследствие кровоизлияния на почве травмы.
3. Медленно развивающееся сдавление, наступающее при переломах костного основания канала, особенно в случае перелома ладьевидной и полулунной костей.
4. Медленно развивающееся сдавление может быть следствием профессиональных вредностей (Мёрш, Кеннон и Лав, Фелен).
5. Утолщение поперечной карпальной связки приводит также к медленному сдавлению нерва.
Отыскание срединного нерва в нижней трети предплечья. На коже производится дугообразный разрез. Сухожилие длинной ладонной мышцы оттягивается в локтевом направлении.
Срединный нерв располагается между сухожилиями лучевого сгибателя кисти и поверхностным сгибателем пальцев.
1. Лучевой сгибатель кисти,
2—3. поверхностный сгибатель пальцев,
4. срединный нерв,
5. сухожилие длинной ладонной мышцы
Многие авторы объединяют компрессионные параличи, входящие в 4 группу классификации Уатсон—Джонса, а также параличи, относящиеся к 3 и 5-й группе ее, под отдельным названием «синдрома карпального туннеля».
Под этим синдромом подразумеваются явления нарушения чувствительной функции срединного нерва (парестезии, боли), вызванные сдавленней его в пределах карпального канала. Эти явления позже приводят к атрофии отводящей и противопоставляющей мышц большого пальца.
Клинически различаются две формы страдания: симптоматическая и идиопатическая форма.
Симптоматическая форма встречается после повреждения запястья, возникает в связи с тендовагинитами и артрозами, а также в связи с акромегалией вследствие пролиферации соединительной ткани, суживающей карпальный канал. После переломов парестезии наступают только по истечении нескольких лет.
Идиопатическая форма, как правило, бывает двухсторонней. В большинстве случаев возникновение ее связывают с профессиональными вредностями у таких рабочих, которые продолжительное время работают кистью, переразогнутой в лучезапястном суставе (гладильщицы, зубные врачи, доярки и т. п.). Частота возникновения этого страдания у женщин по сравнению с мужчинами 5:1. Возраст больных в среднем 40—50 лет.
При операции идиопатических форм заболевания отмечается, что изменения являются не грубыми, тем не менее может быть обнаружено увеличение количества соединительной ткани, суживающей канал. Сдавленный нерв отечно набухает выше связки, иногда приобретает веретенообразную форму (образование псевдоневромы). Клиническая картина характеризуется тяжелыми ночными пароксизмальными болями, наступающими или в одной или в обеих руках в области ладони и пальцев, иннервируемой срединным нервом. В хронических случаях атрофия мускулатуры тенара может привести к уменьшению или к потере способности противопоставления большого пальца.
Симптомы карпального синдрома
Заболевание вовсе не является редким, но часто неправильно диагностируется. Гольдинг и Уилсон в своей статье описывают клиническую картину заболевания на основании 60 наблюдений. Первые симптомы, как правило, тактильная гипестезия и гипалгезия в области иннервации срединного нерва. С развитием процесса наступает атрофия отводящей и короткой противопоставляющей мышц большого пальца, что придает кисти характерную форму — атрофия тенара с латерального края — и приводит к нарушению противопоставления большого пальца.
Перкуссия срединного нерва в пределах сгибательной борозды запястья сопровождается парестезией в области его иннервации (признак Фелена). Симптомы могут быть вызваны и разгибанием в лучезапястном суставе, так как при этом повышается давление в карпальном канале (в три раза выше обычного). Жилиэт и Уилсон отметили, что жалобы у этих больных сильно увеличиваются при измерении артериального давления. У здоровых людей пневматическая манжетка, надутая на 5—10 минут, вызывает незначительные ишемические боли, в первую очередь ульнарного характера. В случае сдавления срединного нерва в ответ на сдавление сосудов выше локтя наступает острый приступ болей.
а - рентгеновская картина перелома луча, осложненного симптоматическим карпальным «туннель-синдромом»
б - атрофия тенара вследствие сдавливания срединного нерва
в - двусторонняя атрофия тенара вследствие сдавливания срединного нерва
Дифференциальный диагноз карпального синдрома
Возрастная атрофия тенара появляется только у пожилых людей и всегда на обеих руках. Данное заболевание нужно отличать от шейного спондилоартроза, дископатии, шейных ребер, опухолей позвоночника и от синдрома лесничной мышцы, что представляется возможным на основании знания сегментарной и периферической иннервации. Схема сегментарной и периферической иннервации показана на рисунке.
Для дифференциального диагноза, кроме проверки признака Фелаш, сжатия плеча по Жилиэт—Уилсону и пробы с гиперэкстензией кисти, в каждом отдельном случае необходимо провести тщательное неврологическое обследование и сделать рентгенограмму позвоночника.
Лечение карпального синдрома
Наиболее верным способом является перерезка поперечной карпальной связки и освобождение нерва от давления, после чего исчезают симптомы заболевания. Результаты этого вмешательства в ранней стадии заболевания являются хорошими. Карпальная связка перерезается у медиального ее края через S-образный разрез кожи запястья, чтобы опасность повреждения двигательной ветви срединного нерва была наименьшей.
Целесообразна комбинация вмешательства с операцией невролиза, чтобы каждое волокно нерва освободилось от сдавливания. Если обнаруживается истончение нерва, вызванное сдавлением или рубцовым процессом, то параллельно оси нерва делаются надсечки в его периневрии. Образования, суживающие карпальный канал, следует удалять. Рана закрывается наложением швов на подкожную клетчатку и кожу. У 50 оперированных Гольдингом больных чувствительность кожи кисти в большинстве случаев улучшилась, однако выпадение моторных функций не восстанавливалось. Из 40 больных Жилиэта и Уилсона, оперированных по поводу компрессионного паралича, у 37 наступило стойкое излечение.
Знание этого заболевания и ранний его диагноз весьма важны потому, что сравнительно простая операция приводит к прекращению жалоб и к профилактике атрофии мускулатуры тенара. После наступления паралича мышцы, противопоставляющей большой палец, даже операция не приводит к восстановлению двигательной функции. Из наблюдавшихся нами шести больных успешная операция выполнена у трех. У одного имелось незначительное улучшение, а у двух больных оказалось достаточным консервативное лечение.
