Внеочаговый остеосинтез костей таза в отделении неотложной помощи. Задачи
Экстренная наружная фиксация является еще одним методом уменьшения кровопотери у нестабильных по гемодинамике больных. Тем не менее, ее почти полностью вытеснили фиксирующие приспособления. С помощью данного метода можно обеспечить неподвижность таза, но не во всех случаях.70 Внешняя фиксация перелома может быть быстро проведена в отделении неотложной помощи.
Там, где эта техника обычно используется, время достижения стабильности перелома составляет 20 минут, но следует отметить, что такую возможность используют не везде. В отличие от бандажей, MAST и тазовых щипцов, внеочаговый остеосинтез почти во всех случаях вызывает тампонаду кровоточащих костных фрагментов, останавливает венозное кровотечение, вызванное смещением отломков, и восстанавливает геометрию таза. К тому же, не исключено, что он способствует «устойчивости тромбов».
При кровотечениях, вызванных ранением верхней ягодичной артерии или повреждением большого числа сосудов венозного сплетения заднего таза, стабильная фиксация костных фрагментов предупреждает разрушение уже сформировавшихся тромбов.
Есть основания предполагать, что раннее применение наружной фиксации способствует уменьшению летальности. К сожалению, подобный уровень экспертизы доступен не в каждом центре. Маловероятно, что наружная фиксация способна остановить выраженное артериальное кровотечение. Кроме того, при оказании в дальнейшем специализированной помощи она ухудшает качество КТ-изображений, затрудняет проведение ангиографии или хирургического вмешательства.
При необходимости в применении данной методики, отделение неотложной помощи должно располагать требуемыми техническими средствами. В клинике, где работают авторы, отделение хирургии и реанимация расположены рядом, поэтому пострадавший может быть быстро доставлен в операционную, или персонал хирургического отделения приносит операционный набор непосредственно к больному. Когда внеочаговый остеосинтез выполняется в реанимационном отделении, пострадавшего обезболивают, а операционная бригада (хирурги, операционные сестры, анестезистки) готовится к оказанию пособия — все надевают халаты, шапочки, маски и перчатки.
Пациента готовят и закрывают операционным бельем. Наружная фиксация проводится при той же степени стерильности, что в операционной. Возможность обеспечить проведение этого пособия существует не во всех клиниках. Тем не менее, важно иметь как минимум набор необходимых инструментов, разложенных на металлическом лотке. Набор должен быть всегда готов к использованию, чтобы избежать задержки в ситуации, когда каждая минута на счету. Травматологи должны уметь в любой момент наложить конструкцию. Ответственные врачи по общей хирургии и травматологической помощи, как и консультанты вспомогательных служб, должны являться по первому требованию для обсуждения вопроса о целесообразности наружной фиксации перелома в свете возможности проведения реанимационных и других мероприятий по оказанию всесторонней помощи пострадавшему.
Сегодня внеочаговый остеосинтез редко применяется в травматологическом отделении нашего учреждения. В экстренных ситуациях, в силу быстроты и легкости применения, используются бандажи, которые, по существу, приводят к тому же результату, что и техника наружной фиксации. При определенном типе переломов показания к наружной фиксации могут возникнуть с самого начала, но найдутся те, кто будет продолжать рассматривать бандаж в качестве лучшего способа достижения стабильности таза. Бандаж обеспечивает сжатие таза по всей окружности, тогда как передний наружный фиксатор преимущественно сжимает передний таз, и может открыть задний, иммобилизация которого гораздо важнее.
В прошлом наружная фиксация была единственным доступным методом. В большинстве травматологических центров ее проводили в экстренном порядке преимущественно пациентам с нестабильной гемодинамикой при АР компрессионных переломах. Проведение манипуляции требовало мобилизации значительных сил и средств, и занимало много времени, возможно, наиболее ценного ресурса. В настоящее время не существует сравнительной оценки эффективности этих методов, поэтому быстрота и легкость применения бандажей делает их особенно привлекательными.
