Травматология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Осложнения безоперационного лечения травм селезенки. Тактика

Наиболее частым осложнением консервативного лечения травм селезенки является продолжающееся кровотечение. Во многих случаях это продолжающееся кровотечение, которое не прекращалось после первичной травмы. В этой ситуации имеется гемодинамическая нестабильность или прогрессирующее падение гематокрита в течение первых 24-48 часов после повреждения. Хотя примерно 60-70% неудач неоперативного лечения происходит вскоре после госпитализации, возможны и отсроченные случаи, и примерно 10% неудач отмечается более чем через неделю после травмы.

Ранние неудачи неоперативного лечения можно определить, внимательно отслеживая гемодинамический статус пациента, гематокрит и проводя физикальные обследования. Во многих случаях падение гематокрита будет постепенным и неуклонным, что неизменно диктует необходимость в хирургическом вмешательстве. В других случаях, особенно в тех, когда кровотечение отсрочено, кровотечение может возникнуть внезапно и вызвать тяжелые нарушения.

Если при этом не выполнить быстрое хирургическое вмешательство, пациент может умереть от кровотечения. Патофизиологию продолжающегося кровотечения или ранней неудачи консервативного лечения после травмы селезенки определить несложно. Патофизиология более отсроченных кровотечений не столь очевидна; существует несколько гипотез, почему неоперативное лечение может оказаться неэффективным в отсроченном периоде. Одна гипотеза касается подкапсульных гематом селезенки и состоит в том, что когда кровь в такой гематоме разлагается, то увеличение осмотических сил привлекает воду в гематому.

Аналогичный патофизиологический механизм был описан при объяснении увеличения размеров субдуральных гематом. При увеличении подкапсульной гематомы в размерах возникает постоянно увеличивающийся риск разрыва. Другой гипотезой отсроченного кровотечения из селезенки после травмы является концепция «перестройки» сгустка в паренхиме селезенки. Основой является наблюдение, согласно которому сгусток со временем подвергается перестройке и деградации, при этом первичный гемостаз повреждения селезенки разрушается. Наблюдение, что травма селезенки может привести к образованию внутрипаренхимной псевдоаневризмы, указывает на возможность возникновения отсроченного кровотечения вследствие разрыва псевдоаневризмы.

И наконец, нельзя исключить, что более уязвимая поврежденная селезенка подвергается второй, обычно легко переносимой травме, и начинает кровоточить снова. Частота «неудач» неоперативного лечения варьирует среди отдельных хирургов и учреждений. Вариабельность этого показателя отчасти связана с отсутствием стандартизированного определения неудачи. Некоторые хирурги и учреждения имеют низкий порог для оперативного вмешательства после попытки неоперативного лечения, другие, напротив, очень высокий. Интересно, что при проспективном исследовании с четкими определениями решения о неоперативном лечении и его неудачного варианта, частота успеха неоперативного лечения оказывается значительно ниже, чем это бывает в ретроспективных исследованиях.

лечение травм селезенки

Когда консервативное лечение не удается и пациент требует оперативного вмешательства, спленэктомия наиболее часто является подходящей операцией, кроме случаев без особого риска последующего кровотечения. К потенциальным осложнениям неоперативного лечения травм селезенки относится возможность пропуска сочетанных повреждений, требующих оперативного лечения. Чаще всего это пропущенные повреждения ободочной кишки и поджелудочной железы. Повреждения кишки вызывают особенное беспокойство, так как при КТ живота единственным признаком закрытой травмы кишечника часто является только свободная жидкость. При травме селезенки свободную жидкость легко отнести на ее счет.

Если пациенты хорошо подходят для неоперативного лечения по поводу повреждения селезенки, можно пропустить повреждение кишки, отсрочив необходимое хирургическое вмешательство. Травмы поджелудочной железы иногда пропускаются, если первичная КТ выполнена вскоре после травмы; это может привести к серьезным осложнениям и иногда к летальным исходам, если лечение не проводится быстро. Близость хвоста поджелудочной железы к селезенке делает возможным сочетание травм обоих органов. Частота тяжелых сочетанных повреждений у кандидатов на неоперативное лечение, достаточно низка, не более 5-10%, но, принимая решение о неоперативном лечении травмы селезенки, всегда нужно помнить о возможности повреждения ободочной кишки или поджелудочной железы. Физикальное исследование живота даст основания заподозрить пропущенное повреждение кишки или поджелудочной железы. ДЛБП, панкреатические ферменты и повторная КТ могут также указать на возможность повреждения кишки и поджелудочной железы.

Неудача консервативного лечения не проходит без негативных последствий. В недавнем многоцентровом исследовании неудач консервативного лечения травм селезенки, приблизительно 13% пациентов умерли после такого лечения, при этом большинство смертей было связано с кровотечением из селезенки или с другими пропущенными внутрибрюшными повреждениями. Значительную долю случаев неудачи консервативного лечения можно проследить до неправильного первоначального решения начать неоперативное лечение у гемодинамически нестабильного пациента и/или неправильной интерпретации данных диагностических изобразительных исследований. Возможный путь минимизации осложнений после неоперативного лечения — проведение контрольных КТ живота.

Ряд исследований указывает малую эффективность такого подхода и необходимость клинического наблюдения, тогда как другие исследования показывают, что у небольшого процента пациентов последовательные КТ выявляют патологические изменения, достаточно серьезные, чтобы прибегнуть к операции. Самой частой скрытой патологией являются псевдоаневризмы, выявление которых имеет лечебное значение, так как в таких случаях возможно выполнение ангиографической эмболизации. Причины развития этих псевдоаневризм, видимых в отсроченном периоде, неизвестны, но, в продолжение того, что мы знаем о затемнениях и псевдоаневризмах, наблюдаемых в раннем посттравматическом периоде, в данном случае есть основания для беспокойства в связи с повышенным риском кровотечения у таких пациентов. Кисты и абсцессы селезенки — другие патологические проявления, иногда обнаруживаемые при КТ. Кисты нередко становятся видны через несколько месяцев после повреждения и чреваты риском разрыва при последующих травмах.

Накапливаются доказательства того, что выполнение КТ в раннем посттравматическом периоде (в течение первых нескольких дней) не требуется. Вопрос о целесообразности проведения через одну-две недели или через несколько месяцев после травмы, остается открытым. Как отмечалось выше, КТ, выполненная через одну или две недели после повреждения, иногда выявляет затемнение в паренхиме поджелудочной железы, указывающее на псевдоаневризму. В этих случаях возможна ангиографическая эмболизация псевдоаневризмы и предположительно меньшая вероятность отсроченного кровотечени. Обязательное выполнение КТ через несколько месяцев после повреждения обычно не показано при хорошем клиническом статусе, хотя приемлемыми обстоятельствами, в которых некоторые хирурги используют его, является желание пациента вернуться к занятиям контактными видами спорта или некоторыми другими видами деятельности, связанными с риском для целостности селезенки.

Иные специфические для неоперативного лечения травм селезенки осложнения отсутствуют, но всегда возможны легочные осложнения, особенно если есть сочетанные переломы ребер. Чрезвычайно высока важность адекватного обезболивания у таких пациентов. Эпидуральная аналгезия весьма эффективна для облегчения боли в грудной стенке, особенно при грудном положении катетера. Сопутствующий выпот в плевральную полость также возможен у пациентов, которых лечат консервативно, это либо реактивный выпот из-за наличия сгустка крови под диафрагмой, либо результат внутригрудного кровотечения вследствие перелома ребер.

Тромбоз глубоких вен является еще одним потенциальным осложнением после консервативного лечения травм селезенки. При консервативном лечении пациенты потенциально подвержены повышенному риску ранней посттравматической антикоагуляции, хотя нет четкого подтверждения того, что частота тромбоэмболических осложнений выше у пациентов, получавших неоперативное лечение травмы селезенки. При развитии тромбоза глубоких вен при консервативной терапии решение о дальнейшем лечении непросто. Антикоагуляция рискованна для селезенки, но установка кава-фильтра также связана с определенными проблемами. В таких случаях подход к лечению индивидуальный. К счастью, такие случаи редки, однако нельзя забывать, что наиболее клинически очевидные тромбоэмболические осложнения проявляются уже после того, как угроза кровотечения при консервативном лечении травмы селезенки миновала.

Пациенты, которых лечат консервативно, часто получают препараты крови, либо в связи с травмой селезенки, либо из-за сочетанных повреждений, поэтому присутствуют риски, связанные с трансфузией. Существует небольшая опасность несовместимости крови и связанных с этим осложнений. Также существует риск переносимых с кровью заболеваний, особенно гепатита. Риск гепатита С был одно время особенно важным соображением в лечении повреждений селезенки и использовался в качестве аргументации раннего хирургического вмешательства в попытке избежать переливания крови. Улучшение методов диагностики гепатита С и вируса иммунодефицита человека сделало гемотрансфузию более безопасной. Даже при отсутствии проблем передачи заболеваний, гемотрансфузия не лишена значительных недостатков. Увеличивается объем данных о значительных иммунологических эффектах переливания, особенно у критически больных и травмированных пациентов, так что трансфузии необходимо по возможности избегать.

- Читать далее "Осложнения после операции на селезенки. Тактика"


Оглавление темы "Травма селезенки":
  1. КТ, МРТ при повреждении селезенки. Возможности
  2. Классификация повреждений селезенки. Степени тяжести
  3. Отбор пациентов с травмами селезенки для консервативного лечения. Критерии
  4. Принципы консервативного лечения травм селезенки. Тактика
  5. Хирургическое лечение травм селезенки. Варианты операций
  6. Осложнения безоперационного лечения травм селезенки. Тактика
  7. Осложнения после операции на селезенки. Тактика
  8. Сепсис после спленэктомии. Частота, механизмы развития
  9. Питание пациента после операции по поводу травмы желудка, кишечника
  10. Лекарства после операции на кишечнике. Разрешение послеоперационной кишечной непроходимости (ПКН)
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта