Операция при хронической травме диафрагмы. Смертность, осложнения
Пациенты с первоначально небольшими, недиагностированными разрывами диафрагмы, могут не иметь симптомов или испытывать прогрессирующее перемещение всех или части полых органов. Некоторые из этих повреждений диагностируются через годы при обычной рентгенографии органов грудной клетки или при обследовании по поводу более свежего травматического эпизода. Некоторые хронические грыжи приводят к симптомам и признакам обструкции и даже странгуляции.
Miller et al. предостерегали о возможности упущения повреждений диафрагмы при лапаротомии. Feliciano et al. сообщили о 16 пациентах у которых была задержка диагноза повреждения диафрагмы после проникающей травмы. У троих из этих пациентов повреждение диафрагмы было пропущено во время лапаротомии.
Пятнадцать из этих 16 пациентов имели повреждение левой половины диафрагмы, что говорит о том, что задержка диагноза повреждения диафрагмы после проникающей травмы чаще связана с левой половиной диафрагмы.
Задержка восстановления разрыва диафрагмы может увеличить заболеваемость и смертность. Диафрагма, как мышца, быстро сокращается и атрофируется, так что в итоге ткань, легко сопоставляемую в день повреждения, может быть невозможно сблизить после того, как произойдет ретракция и атрофия. Не менее важна предосторожность в отношении спаек, становящихся все более опасными при позднем восстановлении, а также качества ткани диафрагмы в областях атрофии, которая оказывается неизменно плохой и подвержена более частому расхождению швов после восстановления.
В качестве дополнения к восстановлению и/или замещению в случаях хронического повреждения было рекомендовано использование нерассасывающихся протезных сеток (марлекс, дакрон или пролен). Edington et al. в качестве метода выбора при реконструкции рекомендовали аутогенную ткань, и описали процедуру восстановления функциональной половины диафрагмы с использованием сальника и лоскута широчайшей мышцы.
Хирургический подход к острым и хроническим повреждениям диафрагмы был предметом дебатов. При отсроченной диагностике повреждения диафрагмы безопасным доступом представляется торакотомия, которая в некоторых случаях облегчит утомительную диссекцию, требуемую для отделения сместившихся внутренних органов живота от внутригрудных органов. Значительный процент авторов, однако, рекомендует абдоминальный доступ даже при хронических повреждениях.
Смертность при травме диафрагмы
Смертность от повреждений диафрагмы в большинстве случаев связана с сочетанными повреждениями. NTDB сообщает о 1497 смертельных исходов среди 6038 пациентов с повреждением диафрагмы (25%). Wieneck et al. сообщили о серии из 165 пациентов, в которой умерли 22 из 43 пациентов, имевших систолическое кровяное давление ниже 70 мм рт. ст. либо четыре или больше сочетанных повреждения.
Факторы риска систолического кровяного давления ниже 70 мм рт. ст., шок продолжительностью более 30 минут, и потеря крови, превышающая 10 единиц, с четырьмя или больше сочетанными повреждениями, неизменно предсказывают плохой исход.
Осложнения диафрагмальных травм
Осложнения после повреждений диафрагмы могут быть подразделены на непосредственно связанные с повреждением или операцией, выполненной для ликвидации повреждения, и связанные с основной травмой и сочетанными повреждениями. Осложнения в первом случае включают расхождение линии швов, неудачу восстановления диафрагмы, паралич половины диафрагмы вследствие ятрогенного повреждения диафрагмального нерва, дыхательную недостаточность, эмпиему и поддиафрагмальный абсцесс, обычно проявляющиеся в остром периоде. Тогда как странгуляция и перфорация сместившихся внутренних органов живота и рецидивирующая кишечная непроходимость относятся к поздним осложнениям.
Частота осложнений при повреждении диафрагмы колеблется от 30% до 68%. Ателектаз развивается в 11-68% случаев, с пневмонией и плевральным выпотом в 10-23%. Сепсис, полиорганная недостаточность, печеночный абсцесс и эмпиема развивались у 2-10%. При сравнении частоты осложнений закрытых и проникающих повреждений выяснилось, что большинство осложнений (60%) встречалось в первом случае, а при проникающей травме — лишь в 40% случаях. Большинство показателей осложнений, о которых сообщалось в этих исследованиях, очевидно, связано с большим количеством повреждений, сочетающихся с повреждениями диафрагмы.
