Подход к восстановлению мочеточника в основном определяется уровнем травмы, протяженностью образовавшегося дефекта, если таковой имеется, и состоянием окружающих тканей. Разрыв мочеточника в сочетании с обширным разрушением почки в результате тупой или проникающей травмы обычно является показанием к нефрэктомии. В случае отсутствия повреждения почки или при локальном повреждении с возможностью консервативного или оперативного восстановления оптимально выполнение восстановления целостности мочеточника сразу после обнаружения его повреждения.
Диагностика закрытой травмы мочеточника требует высокой степени настороженности. В таких случаях гематурия может отсутствовать, а клинические симптомы нередко появляются с запозданием. Как говорилось ранее, КТ в режиме спирального сканирования позволяет очень быстро завершить первичную оценку почки, поэтому, если не поставлена задача получения изображений в отсроченную фазу контрастирования, обследование может закончиться еще до поступления контраста в чашечно-лоханочную систему или травмированный мочеточник.
Оптимальный способ реконструкции при тупой травме с отрывом мочеточника в проксимальной трети или в области лоханочно-мочеточникового соединения состоит в экономной, в границах жизнеспособной ткани, резекции и наложении, после предварительной спатуляции, анастомоза «конец в конец» с использованием рассасывающегося 3/0, 4/0 или 5/0 шовного материала. В целом, восстановленный после травмы мочеточник чаще всего стентируют. Для этого используют внутренний двойной J-стент или наружный J-стент с одним «пигтейлом».
Последний обычно устанавливают через небольшой прокол передней стенки мочевого пузыря и укрепляют кисетным швом. Некоторые хирурги дополнительно подшивают стент к слизистой оболочке мочевого пузыря непосредственно у мочеточникового отверстия, используя для этого тонкие (4/0 или 5/0) рассасывающиеся нити. При сомнении в надежности восстановления проксимального сегмента может быть рассмотрен вопрос об отведении мочи через нефростомическую трубку, но, как правило, необходимости в этом не возникает.
Тупая травма средней трети мочеточника не является типичной, но в тех случаях, когда ее обнаруживают, показано наложение первичного анастомоза. При повреждениях нижнего сегмента (дистальнее внутренней подвздошной артерии) целесообразна реимплантация мочеточника в мочевой пузырь.
Пристальное внимание требуется также в отношении повреждений мочеточника вследствие проникающей травмы. Наличие мочи в области операционной раны не всегда легко диагностировать, поэтому при возможной травме мочеточника необходимо провести его обследование путем интраоперационной визуальной оценки. Ревизия проксимального и среднего сегментов (до уровня внутренней подвздошной артерии) обычно не вызывает затруднений.
Что касается повреждений самых дистальных участков, то продольная цистотомия с визуальной оценкой выделения мочи из мочеточниковых устьев и проведенная в ходе операции ретроградная пиелография могут оказаться менее травматичными способами оценки интересующей области, чем сложнейшая (в условиях тазовой гематомы) диссекция по всей длине мочеточника.
Возможным вариантом, позволяющим обойтись без цистотомии, является интраоперационная гибкая цистоскопия с ретроградной пиелографией. При повреждениях проксимального и среднего сегментов предпочтительно вмешательство в объеме бережной хирургической обработки раневых поверхностей и создания анастомоза способом «конец в конец после предварительной спатуляции. Как сказано выше, при травме наиболее дистальных участков (обычно ниже внутренней подвздошной артерии) лучше выполнить реимплантацию мочеточника в мочевой пузырь из-за опасности нарушения кровоснабжения дистальной мочеточниковой культи.
Создание прямого анастомоза с мочевым пузырем предупреждает ишемизирующие нарушения, связанные с дистальными уретеро-уретральными анастомозами. Как уже говорилось, стентирование после таких реконструкций проводится рутинным образом.
При травме нижней трети мочеточника не всегда возможно наложить прямой анастомоз с мочевым пузырем без натяжения. В таких случаях для формирования анастомоза без натяжения мочевой пузырь может быть подтянут в сторону повреждения за счет его смещения и фиксации в краниолатеральном направлении. Вмешательство проводят с использованием разных методик, из которых чаще всего применяют способ «подтяжки к поясничной мышце».
Вскрывают мочевой пузырь спереди, при необходимости выполняя экстраперитонизацию его боковой стенки с контралатеральной стороны, затем пузырь перемещают в направлении стороны повреждения и фиксируют к поясничной мышце рассасывающимися 2/0 лигатурами, не допуская травматизации или ущемления крупных нервов. После чего мочеточник может быть реимплантирован в мочевой пузырь путем создания антирефлюксного анастомоза тоннельным способом, а если длины по-прежнему недостаточно, то без формирования туннеля.
Важно убедиться в отсутствии сдавления и ангуляции в области нового пузырно-мочеточникового соустья. Если при подтяжке соединение без натяжения не получается, можно сформировать лоскут из стенки мочевого пузыря (лоскут Boari). Операция по методике Boari связана с высокой частотой осложнений по сравнению с «подтяжки к поясничной мышце», поэтому ее выполняют только тогда, когда этим способом не удается достичь намеченной цели. Выкраивание лоскута можно объединить с техникой «подтяжки к поясничной мышце» для того, чтобы удержать краниальное натяжение стенки мочевого пузыря позади лоскута. Последующую реконструкцию осуществляют по тоннельной антирефлюксной или рефлюксной методике.
Более сложные способы реконструкции включают в себя перекрестную уретероуретеростомию, энтеропластику мочеточника и аутотрансплантацию почки. Уретероуретеростомия целесообразна в тех случаях, когда наложение анастомоза с мочевым пузырем не представляется возможным из-за дефицита длины мочеточника или состояния мочевого пузыря, что определяется конкретными условиями, такими как воспаление, предшествующее облучение таза и др.
К замещению мочеточника сегментом подвздошной кишки в остром периоде травмы прибегают редко, так как желательно проводить энтеропластику в условиях полностью подготовленного кишечника.
При острой травме можно остановить выбор на аутотрансплантации почки в том случае, если врач обладает достаточной квалификацией в сосудистой хирургии, а менее инвазивный способ реплантации мочеточника невозможен. Проксимальный конец мочеточника либо имплантируют прямо в мочевой пузырь при потере большей части нижнего сегмента, либо накладывают анастомоз с дистальным концом при его сохранности и не слишком выраженной удаленности.
Проводя реконструкцию мочеточника и близлежащих сосудов или внутренних органов, имеет смысл с изолирующей целью использовать прядь большого сальника на питающей ножке или другие подходящие ткани, что предупреждает фистулообразование или контакт с мочой ушитого раневого дефекта смежного органа. Наряду со стенти-рованием или отведением мочи целесообразно выполнить наружное дренирование уретеральных повреждений, особенно при сомнении в прочности соединения и надежности гемостаза.
В этой связи некоторые урологи предпочитают использовать не закрытые системы, а дренаж Пенроуза, что позволяет избежать аспирации по линии мочеточникового шва. Автор главы использует аспирационные дренажи, фиксируя их хромированным 4/0 кетгутом к т. psoas или другим смежным мягкотканым образованиям с целью предупреждения миграции дренажной трубки к месту анастомоза. В послеоперационном периоде желательно назначать антибиотики, особенно в случаях сохраняющейся экс-травазации.
Как будет сказано ниже, принципы концепции «damage control» применимы и к больным с травмой мочеточника в тех случаях, когда состояние пострадавшего не позволяет провести реконструктивно-восстановительную операцию на этапе первично предпринятого экстренного хирургического вмешательства. Установка наружного стента через проксимальный конец пересеченного мочеточника позволяет контролировать объем выделяемой мочи, пока оказывается реанимационная помощь при подготовке пациента к окончательному отсроченному реконструктивному вмешательству.
