Оперативная техника при травме сосудов конечностей. Ограничение последствий повреждения
Операции по ограничению последствий повреждений на конечностях уместны, если обескровливание вызвало интраоперационную метаболическую недостаточность (огнестрельное ранение в области бедренного треугольника); при множественной травме с необходимостью помимо вмешательства на сосудах конечности (окклюзия поверхностной бедренной артерии при переломе бедренной кости), выполнить экстренную краниотомию, торакотомию или лапаротомию; или если нестабильность открытого перелома препятствует надлежащему восстановлению поврежденных сосудов (исковерканная конечность).
После быстрой остановки кровотечения в обработанные концы поврежденной бедренной или подколенной артерии вводится и фиксируется лигатурами внутрипросветный шунт Argyle или Javid, чтобы сохранить дистальный кровоток при реанимации в отделении интенсивной терапии. Также можно использовать шунт Pruitt-Inahara, который имеет раздуваемые баллоны с каждой стороны, так что фиксация шунта лигатурами не требуется. Этот шунт имеет Т-образный разъем, который позволяет вводить гепарин, сосудорасширяющее средство, такое как толазолин, или выполнять артериографию в послеоперационном периоде.
При обзоре восьми пациентов, которым в качестве этапа операции по ограничению повреждений, были установлены внутрипросветные артериальные шунты на конечности (5) или туловище (3), было показано, что тромбоз шунта, несмотря на отсутствие гепаринизации, произошел после операции только у одного пациента с шунтом в поверхностной бедренной артерии.
Хотя перевязка поврежденных главных вен конечностей хорошо переносится многими стабильными пациентами, при проведении операций по ограничению последствий травмы часто бывают тяжелые последствия. Среди них — компартмент-синдром ниже уровня перевязки на нижней конечности и избыточная кровоточивость из повреждений мягких тканей и мест фасциотомии.
Даже если синдром замкнутого пространства не возникает немедленно, реперфузия места травмы по мере выполнения реанимационных мероприятий в отделении интенсивной терапии обычно приводит к его развитию. По этим причинам венозный отток после сегментарной резекции поврежденной бедренной или подколенной вены должен быть восстановлен временным внутрипросветным шунтом как часть операции по ограничению последствий травмы.
В качестве шунта для подколенной, поверхностной или общей бедренной вены используются короткие отрезки торакостомической трубки (размер 24-28 Fr). После извлечения шунта при повторной операции для замещения сегмента применяется протез из ПТФЭ с внешней поддержкой.
Если при сочетании повреждения бедренной или подколенной артерии и ве ы трудно добиться управляемого воздействия на сосуды, то может возникнуть некоторая задержка введения внутрипросветных шунтов. В такой ситуации или когда для предотвращения массивной кровопотери необходима перевязка бедренной или подколенной вены, следует потратить дополнительное время на выполнение ипсилатеральной фасциотомии на голени. Если эту операцию выполняют два штатных хирурга, она может быть завершена за 20 минут.
Затраченное дополнительное время позволит предотвратить мионекроз и даст возможность реанимационной бригаде сосредоточиться на восстановлении работы дыхания, сердца и почек.
