Задачи хирургического лечения травм позвоночника. Выбор времени операции
Большинство из переломов позвоночника можно лечить неоперативным способом. Исключение составляют нестабильные повреждения, требующие хирургического вмешательства вне зависимости от наличия или отсутствия неврологических расстройств. Хирургическое лечение обеспечивает устранение деформации, восстановление и сохранение стабильности, а также декомпрессию нервных структур.
Первоочередной задачей в хирургии травм позвоночника является коррекция деформации до функционально приемлемого состояния позвоночного сегмента. Выбор спинального инструментария зависит от его способности репонировать перелом и удерживать стабильность в соответствии с приложением деформирующих сил.
Например, использование дистракционной системы при флексионно-дистракционном типе перелома приведет к дальнейшей дестабилизации позвоночника. И наоборот, при том же типе повреждения задняя экстензионно-компрессионная система будет способствовать коррекции деформации и сохранению достигнутой коррекции.
Следующая задача состоит в восстановлении стабильности позвоночника. Современные хирургические конструкции для передней и задней фиксации обеспечивают более надежную стабилизацию и подвергают риску минимальное количество двигательных сегментов. Конечная цель хирургии позвоночника при его травматическом повреждении состоит в ликвидации компрессии нервных элементов для более полного восстановления функций.
Приемлемый способ декомпрессии выбирают с учетом типа травмы и сроков проведения операции. Из декомпрессивных операций выполняют переднюю декомпрессию, транспедикулярную декомпрессию из заднебокового доступа и/или непрямую декомпрессию. Что касается грудо-поясничного отдела, то непрямая декомпрессия путем выравнивания позвоночной оси дорсальным инструментарием является весьма эффективной при условии оперативного лечения не позднее 48-72 часов после травмы.
Передаваемое через элементы дорсальной системы дистракционное усилие обеспечивает непрямую (за счет лигаментотаксиса) репозицию.
Как следует из литературы, у пациентов с частичным неврологическим дефицитом результаты прямой передней и непрямой задней декомпрессии содержимого позвоночного канала приблизительно одинаковые. В настоящее время при лечении переломов грудных и поясничных позвонков чаще всего используется метод непрямой задней репозиции.
Передняя декомпрессия предпочтительна в случаях с неполным нарушением неврологического статуса при сужении канала более чем на 50%, выполнении операции позднее 72-х часов после травмы, неудавшейся попытки заднего вправления или значительной утрате опорной функции передней и средней колонны (тела позвонка), несмотря на выполненную заднюю репозицию.
Выбор времени операции при травме позвоночника
Относительно оптимальных сроков хирургического вмешательства единого мнения не существует. Одни врачи рекомендуют оперировать как можно раньше, другие настаивают на отсроченной хирургии, отдавая предпочтение выполнению операции после разрешения посттравматического отека. Абсолютными показаниями к экстренному хирургическому лечению являются прогрессирующее ухудшение неврологического статуса и переломовывихи с частичным или отсутствующим неврологическим дефицитом.
Рациональная стабилизация и активизация пациентов с травмой позвоночника снизили частоту таких осложнений как респираторный дистресс-синдром взрослых и тромбоз глубоких вен. При отсутствии неврологических расстройств операцию целесообразно отложить для более полного хирургического планирования и разрешения отека спинного мозга и нервных корешков.
Помимо этого интраоперационную кровопотерю уменьшит формирование гематомы, происходящее примерно через 48 часов после травмы. Излишне длительная задержка хирургической помощи может неблагоприятным образом сказаться на возможности редуцировать перелом и успешно осуществить необходимые манипуляции на содержимом позвоночного канала. Как видно из обзорных статей, в идеале операция должна выполняться в ближайшие четыре дня и, безусловно, не позднее 7-10 дней с момента травмы.
Соблюдение указанных сроков позволяет повысить результативность клиренса позвоночного канала.
Организация лечебной помощи при повреждении позвоночника у пациенов с политравмой представляется исключительно трудной задачей. В ряде сравнительных исследований эффективности ранней и поздней стабилизации переломов позвонков у пострадавших с политравмой показано, что хирургическая помощь, оказанная в первые трое суток больным с суммой баллов по шкале тяжести травмы (ISS) > 18, ведет к заметному и стойкому снижению заболеваемости и продолжительности пребывания в стационаре, без существенной разницы в показателях предоперационных осложнений.
