Ранения тонкой кишки ушиваются так, как это представлено на рисунке ниже. При этом если ран множество или брыжейка кишки повреждена существенно - осуществляется резекция кишки.
Резекцию тонкой кишки с анастомозом конец-в-конец при наличии на кишечной петле множественных огнестрельных ран впервые в мире выполнил в 1846 г. Н.И. Пирогов. Протокол этой операции, выполненный без анестезии, заслуживает того, чтобы привести его полностью.
«Черкесская пуля прострелила одному нашему солдату переднюю брюшную стенку, сделав около пупка два отверстия ...и вместе с тем пронизала петлю тонкой кишки в четырех местах; петля эта, длиной около 10 см, выпала: из нее текло множество кала; раненый, лежа на земле, бросался из стороны в сторону и мучился страшно; он был бледен как полотно, холоден и молил меня неотступно помочь ему.
При исследовании я нашел в выпавшей кишке четыре таких больших дыры, что каждая из них пропускала легко палец, а промежутки между ними были не более 1 см; от этого сама петля была уже ненормального цвета.
Я обрезал всю эту петлю с ее четырьмя отверстиями и сверх того еще вырезал ножницами небольшой треугольный кусок из брыжейки, перевязав в ней несколько артерий, обрезав концы лигатур у узлов. Потом я соединил оба конца кишки десятью швами, обрезал также концы ниток у узлов, вправил кишку и перевязал брюшную рану» [Пирогов Н.И.].
Методика быстрого наложения концевой илеостомы на приводящий конец кишки заключается в следующем. Сначала на брюшной стенке готовится отверстие для выведения кишки. Для этого в намеченном месте скальпелем высекается округлый дефект кожи, диаметр которого примерно равен диаметру тонкой кишки (рис. а, б). Крючками Фарабефа, отодвигая клетчатку, обнажают апоневроз, который рассекают в вертикальном направлении на протяжении 4 см (рис. в), и затем тупым путем, раздвигая зажимом мышцы, доходят до брюшины (рис. г).
Далее рукой, заведенной в брюшную полость через лапаротомный доступ, выпячивают листок брюшины, вскрывают его и пальцами расширяют образовавшийся дефект брюшной стенки до требуемого диаметра (рис. д). На эту деталь следует обратить особое внимание, так как слишком малое отверстие будет ущемлять выведенную кишку, а слишком большое — создавать возможность выпадения и ущемления соседних петель. Ушитую петлю кишки проводят в созданный дефект брюшной стенки таким образом, чтобы кишка выстояла над брюшной стенкой на 3-4 см (хоботковая илеостома) (рис. е).
Далее решается проблема безопасной и надежной фиксации илеостомы к брюшной стенке. Дело в том, что при неизмененной стенке кишки вполне достаточно фиксировать ее брюшинный покров (серозную оболочку) к париетальной брюшине отдельными узловыми швами. Но это — при отсутствии распространеного перитонита. При распространеном перитоните, если серозная оболочка кишки тусклая, рыхлая, инфильтрированная, покрытая фибрином, она легко расслаивается и прорезается при попытке наложения шва, а стремление подхватить в шов наиболее прочный подслизистый слой нередко заканчивается проведением нити сквозь все стенки кишки с образованием свища у основания илеостомы и нагноением брюшной стенки.
Исходя из этого мы используем предложение Н. Н. Каншина фиксировать измененную стенку кишки не к брюшине, как обычно, а к марлевому валику, сформированному вокруг кишки.
В таких случаях сначала узловыми лавсановыми швами фиксируют париетальную брюшину к коже, надежно укрывая ткани передней брюшной стенки. Затем, не срезая нитей, по линии фиксации укладывают узкий марлевый валик, сделанный из средней салфетки, и эти нити завязывают поверх валика. Извлеченную из брюшной полости кишку фиксируют несколькими узловыми швами мерсиленом № 2 непосредственно к марлевому валику, примерно на уровне 1 см выше линии соприкосновения кожи и брюшины.
В результате серозная оболочка кишки оказывается на большом протяжении в тесном соприкосновении с брюшиной, что способствует быстрой их адгезии, а образовавшийся в случае прорезывания шва кишечный свищ будет открываться не в ткани брюшной стенки, а наружу — в фиксированный валик. Многолетняя практика использования такой методики убеждает нас в ее целесообразности.
При тенденции к нестабильной гемодинамике у пострадавшего с сочетанной травмой вмешательство следует на этом закончить и приступить к ликвидации других жизненно опасных повреждений или к завершающим этапам ланаротомии. Выведенную кишку прикрывают салфетками, смоченными стерильным вазелиновым маслом. Вскрытие илеостомы и формирование «хоботка» откладывается на 24 ч, после стабилизации гемодинамики.
При стабильной гемодинамике лучше открыть илеостому сразу после завершения лапаротомии. Для этого с культи срезают линию скобок или ручных швов, электрокоагуляцией останавливают кровотечение и свободный конец выстоящей кишки выворачивают при помощи инструментов таким образом, чтобы слизистая оболочка кишки соприкоснулась с марлевым валиком. На образовавшуюся «розетку» удобно приладить калоприемник небольших размеров, что исключает раздражение кожи тонкокишечным содержимым.
Однако при повреждении тощей кишки наложение высокого кишечного свища чрезвычайно опасно для жизни, так как даже при изолированной травме такая ситуация в течение ближайших дней может привести больного к гибели вследствие потерь пищеварительных ферментов, белков, электролитов. Поэтому при такой локализации повреждения выведение стомы крайне нежелательно. Необходимо тщательно ушить рану или резецировать поврежденные петли с наложением анастомоза. Вся надежда в таких случаях -на эффективную декомпрессию тощей кишки через назоеюнальный зонд.
