Техника операции при ранении нижней полой вены, брюшной аорты
В подавляющем большинстве наблюдений при ранениях крупных сосудов имеются повреждения других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Поэтому в практическом отношении операцию по жизненным показаниям выполняет, как правило, общий хирург, который (при отсутствии рядом дежурного ангиохирурга) в том числе устраняет последствия повреждения крупных сосудов.
Необходимо помнить, что доступ к поврежденному крупному сосуду путем опорожнения забрюшинного кровоизлияния по ходу раневого канала является грубой ошибкой, так как может привести к неконтролируемому кровотечению и смерти пострадавшего на операционном столе.
При подозрении на ранение магистрального сосуда необходимо быстро выполнить его мобилизацию проксимальнее и дистальнее места ранения, подвести турникеты или сосудистые зажимы и только потом приступить к ревизии раневого канала. Способ окончательного гемостаза зависит от вида поврежденного сосуда или органа.
Сосудистый шов накладывают только на магистральные сосуды. Для этого над сосудом рассекают брюшину; аорту, нижнюю полую вену, подвздошные сосуды обходят проксимальнее и дистальнее повреждения диссектором и берут на турникеты, а затем, перекрыв ими просвет сосуда, ушивают рану синтетической нитью на атравматической игле. Просачивание крови в зоне швов останавливают прижатием тупфера.
Небольшие раны аорты и нижней полой вены могут быть ушиты без перекрытия магистрального кровотока после пристеночного наложения сосудистого зажима типа зажима Сатинского. На более мелкие сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы и дважды перевязывают их нерассасывающейся нитью. Зажим легче и аккуратнее наложить при наличии пульсирующей струи, поэтому ассистентам хирурга не рекомендуется в момент наложения зажима прижимать тупфером кровоточащий сосуд.
Повреждение нижней полой вены, по данным крупных травматологических центров, встречается примерно в 10% огнестрельных ранений и в 3% ранений, нанесенных холодным оружием. Летальность при повреждении нижней полой вены колеблется от 20% до 60%, а среди пострадавших, доставленных на этап стационарной помощи живыми, достигает 35%. Причиной столь высокой летальности является кровопотеря, объем которой в несколько раз превышает объем циркулирующей крови.
В то же время кровотечение при ранениях нижней полой вены нередко спокойно приостанавливается вследствие того, что низкое внутрипросветное давление и замедленный кровоток способствуют быстрому образованию тромбов в области повреждения.
Наиболее распространеным методом гемостаза является временная тампонада раны пальцем с последующим наложением непрерывного шва на рану (пролен 6/0 на атравматической игле). При наличии огнестрельной или колото-резаной раны более 1,5 см длиной, необходимо обнажить периферический отдел поврежденной вены, обойти его диссектором и наложить турникет или сосудистый зажим. После этого аналогичным способом следует пережать центральный отдел вены.
Перед наложением сосудистого шва необходимо удалить все тромбы, находящиеся в зоне повреждения. Для этого в периферический, а затем в центральный отделы вены вводят зонд Фогарти и извлекают им тромботические массы. При отсутствии зондов-баллонов используют катетер, соединенный с электроотсосом, или выдавливают тромбы рукой, что, конечно, является более травматичным и менее эффективным способом. После извлечения тромботических масс просвет вены промывают изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином в соотношении 1 мл гепарина на 100 мл раствора.
Перед наложением сосудистого шва некоторые хирурги для предупреждения послеоперационного тромбоза рекомендуют по краям дефекта сосуда аккуратно иссечь на 4-5 мм адвентицию с тем, чтобы она не свисала при наложении швов в просвет сосуда. При сквозном повреждении вены ее заднюю стенку ушивают после мобилизации и ротации. В некоторых случаях рану задней стенки удается ушить через дефект передней, однако в таких случаях обязательно использование турникетов.
Хирурги, обладающие опытом лечения повреждений нижней полой вены, считают, что продольный боковой шов является методом выбора даже в тех случаях, когда он вызывает значительное сужение просвета. Считается, что восстановительные и реконструктивные операции при ранении крупных вен технически трудно выполнимы из-за тонких, легко спадающихся стенок и наличия клапанов.
При неудачной попытке ушивания дефекта нижней полой вены приходится прибегать к ее лигированию ниже уровня почечных вен. При этом вследствие резкого снижения венозного возврата происходит падение сердечного выброса, а также нарушение функции почек. Если же пострадавшие переносят острый период травмы, в дальнейшем происходит компенсация этих нарушений.
Выше мы останавливались на чрезвычайных трудностях для хирурга, возникающих при повреждении ретропеченочной части нижней полой вены. Признаком повреждения этого отдела вены является неэффективность временного гемостаза при пережатии не только печеночно-двенадцатиперстной связки и подпеченочного участка нижней полой вены, но и аорты. В таких случаях некоторые хирурги пытались достичь гемостаза путем баллонной окклюзии портальной триады или наложения турникетов на полую вену дистальнее и проксимальнее раны с предсердно-кавальным шунтированием.
Однако следует признать, что массивная кровопотеря, сопутствующие повреждения других органов, резкие нарушения дыхания и гемодинамики не позволяют у такого рода пострадавших применять сложные доступы и выполнять сложные реконструктивные вмешательства.
Повреждения аорты редко встречаются в хирургической практике, поскольку подавляющее большинство пострадавших погибают на месте происшествия. По данным мировой статистики, летальность при этом достигает 76-90%.
Исключение составляют небольшие колотые раны размером в несколько миллиметров, когда образуется ложная аневризма аорты, которая может существовать длительное время. Если во время ревизии забрюшинной гематомы (при ранении) обнаруживают рану аорты, ее ушивают непрерывным швом из нерассасывающегося материала на атравматической игле, предварительно наложив на стенку аорты боковой зажим типа Сатинского, или прикрыв рану пальцем.
При ранении аорты выше уровня отхождения почечных артерий для обеспечения адекватного доступа срединную лапаротомию дополняют тора-кофренолапаротомией в седьмом межреберье. Это, пожалуй, единственное показание для торакофреиолапаротомии.
Крайне редко применяют протезирование аорты или шунтирующие операции. При одновременном ранении полых органов и инфицировании зоны повреждения использование синтетических материалов резко повышает опасность нагноения и несостоятельности швов со смертельным исходом.
Пострадавших с ложной аневризмой аорты без признаков продолжающегося внутреннего кровотечения оперируют в экстренно-отсроченном порядке в специализированных хирургических клиниках.
Учебное видео по анатомии нижней полой вены и ее притоков
