Операция при повреждении сосудов над брыжейкой. Доступ
Срединная область забрюшинного пространства в зоне I разделяется брыжейкой поперечной ободочной кишки на надбрыжеечную и подбрыжеечную часть. Если в срединной надбрыжеечной части присутствует гематома или кровотечение, то следует заподозрить повреждение аорты выше почечных артерий, проксимального отдела верхней брыжеечной или почечной артерии. В таких случаях существует несколько техник для перекрытия аорты выше повреждения, в диафрагмальном отверстии.
Если имеется ограниченная гематома, как это часто бывает при ранениях аорты в хиатусе, у хирурга обычно есть время отвернуть все левосторонние внутренности, включая ободочную кишку, почку, селезенку, хвост поджелудочной железы и дно желудка, к середине (поворот левосторонних внутренностей к середине.
Достоинство этой техники в том, что она обеспечивает широкую экспозицию для осмотра всей брюшной аорты, от аортального отверстия диафрагмы до бифуркации. Недостатки включают время, требуемое для выполнения маневра (от четырех до пяти минут), риск повреждения селезенки, левой почки или левой задней почечной артерии в ходе этого маневра, а также нарушение анатомических взаимоотношений при повороте левой почки кпереди. В качестве альтернативы можно оставить левую почку в ее ямке, тем самым устранив возможность повреждения или деформации вследствие поворота этого органа.
В любом случае, этот маневр давал наилучшую экспозицию и выживаемость в серии из 46 пациентов с повреждениями аорты выше почечных артерий, которая была описана в госпитале Бена Тауба в Хьюстоне, Техас, в 70-х годах прошлого века.
Вследствие плотной природы чревного нервного сплетения, соединяющего правые и левые чревные ганглии, а также лимфатической ткани, окружающей аорту над чревным стволом, часто полезно пересечь левую ножку аортального отверстия диафрагмы в положении двух часов по циферблату, чтобы обнажить дистальную часть нисходящей грудной аорты выше диафрагмы.
После обнажения дистальной нисходящей грудной аорты или брюшной аорты в диафрагмальном отверстии можно без труда пережать аорту выше чревного ствола.
Напротив, если из этой области происходит активное кровотечение, то хирург может попытаться остановить его руками или с помощью одного из устройств для сдавления аорты. Другой подход состоит в том, чтобы рассечь малый сальник, отвести желудок и пищевод влево и пальцами отделить мышечные волокна аортального отверстия диафрагмы от аорты, тем самым получив такую же экспозицию, какая описана после медиального поворота левосторонних внутренностей, но быстрее.
После любого доступа к брюшной аорте выше почечных сосудов, следует минимизировать время ее перекрытия, чтобы избежать первичного фибринолитического состояния, которое развивается предположительно вследствие уменьшения перфузии печени. Дистальное перекрытие аорты в этом месте неудобно из-за наличия чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. У некоторых пациентов с повреждением аорты выше чревного ствола его можно перевязать и пересечь, чтобы получить больше пространства для дистального аортального зажима и последующего восстановления аорты. Вероятным последствием является некроз желчного пузыря и обычно необходима холецистэктомия, хотя это можно будет сделать при повторном вмешательстве, если применена техника ограничения последствий травмы.
