Операция при острой травме диафрагмы. Хирургическая тактика
Хирургическая помощь при повреждениях диафрагмы и оперативные стратегии, используемые для окончательного лечения, отличаются в зависимости от того, требуется ли лечение в острой или в хронической стадии повреждения. Помимо этого повреждения диафрагмы могут быть классифицированы с помощью шкалы повреждения органов Американской ассоциации хирургов-травматологов (AAST-OI) для повреждений диафрагмы.
Использование этой шкалы для классификации всех повреждений диафрагмы позволяет стандартизировать описание повреждения и имеет ценность, как описательный и исследовательский инструмент.
После реанимации начинается более пристальное обследование. При подозрении на повреждение диафрагмы особое внимание обращается на введение назогастрального зонда. Трубка не должна проводиться с усилием, поскольку грыжа желудка в левом гемитораксе может деформировать пищеводно-желудочный переход, что может привести к ятрогенному разрыву пищевода, желудка или обоих органов.
Если трубка не проводится, лучше оставить ее в дистальном отделе пищевода и аспирировать проглоченный воздух. Столь же осторожно следует воздействовать при введении торакостомической трубки, если вышедшие внутренние органы определяются при пальцевом исследовании до введения плевральной дренажной трубки. Если при рентгенографии органов грудной клетки и в одной из половин грудной полости определяются подозрительные тени, то все манипуляции на грудной клетке должны выполняться с особой осторожностью.
Доказанное или подозреваемое повреждение диафрагмы, вместе с классическими признаками внутрибрюшного повреждения, требует немедленной диагностической лапаротомии. Доступ к большинству, если не ко всем острым повреждениям диафрагмы можно получить через срединную лапаротомию. Нужно четко следовать основным принципам хирургии травмы, включая остановку профузного кровотечения и вытекания желудочно-кишечного содержимого.
Тщательное обследование брюшной полости и забрюшинного пространства позволяет избежать пропущенных повреждений. После завершения ревизии внимание должно быть обращено на полное обследование и визуализацию диафрагмы. Правую половину диафрагмы лучше всего осматривать после рассечения серповидной связки и отведения печени вниз. Левую половину диафрагмы можно осмотреть, осторожно отводя вниз селезенку и большую кривизну желудка. Также нужно обследовать центральное сухожилие диафрагмы, наряду с пищеводным отверстием.
Все вышедшие за пределы брюшной полости органы необходимо тщательно вправить и переместить в их обычное положение в брюшной полости. Восстанавливают все повреждения диафрагмы. Проводится тщательная хирургическая обработка краев разрыва, особенно при наличии омертвевшей ткани, что встречается при ранении высокоскоростными пулями или с близкого расстояния. Края разрыва диафрагмы должны быть захвачены зажимами Алиса. Затем разрыв разводится для осмотра грудной полости.
Это позволяет оценить продолжающееся кровотечение из грудной полости, а также определить степень загрязнения между брюшной и грудной полостью. Из грудной полости необходимо убрать кровь и кишечное содержимое. Если была значительная утечка тонкокишечного содержимого в грудную полость, то следует выполнить промывание.
Лечение «взаимного» загрязнения брюшной и плевральной полости пристально не изучалось. Рекомендуется сочетанный торако- и лапаротомный подход, чтобы получить полную визуализацию, хотя это спорно. Zellweger et al. изучали лечение пациентов с проникающей торакоабдоминальной травмой, с разрывом диафрагмы и желчно-желудочно-кишечным загрязнением грудной полости. Они пришли к заключению, что использование лапаротомии и трансдиафрагмального промывания плевральной полости для удаления загрязнения было эффективным и упростило хирургическое лечение.
Разрывы диафрагмы можно ушить с использованием различного шовного материала и техники. Обычно используются отдельные простые или горизонтальные матрасные швы, но некоторые хирурги предпочитают ушивание непрерывным швом. Большинство специалистов предпочитают нерассасывающиеся монофиламентные нити 0 или 1 (полипропилен), но можно использовать и рассасывающиеся швы.32 В случаях разрыва через центральное сухожилие, когда обнажается нижняя поверхность сердца, необходимо накладывать швы особенно внимательно, чтобы предотвратить неосторожное прокалывание или разрыв миокарда.
Целостность линии швов можно проверить путем увеличения внутригрудного давления с применением больших дыхательных объемов и оценкой движений диафрагмы. Этот маневр продолжается в операционном поле, залитом стерильным изотоническим солевым раствором, чтобы определить, есть ли утечка воздуха или плевральной жидкости через линию швов.
Повреждение диафрагмы, диагностированное при лапароскопии в отсутствие других повреждений, требующих лапаротомии или торакотомии, может быть восстановлено через тот же доступ. Необходимо, чтобы хирург-травматолог умел накладывать лапароскопические швы. Альтернативным вариантом является закрытие скобками.
Эвакуация воздуха и крови из грудной полости может быть достигнута путем введения торакостомической трубки. Плевральная дренажная трубка классически помещается в пятый межреберный промежуток по среднеключичной линии, но может быть помещена ниже под прямым обзором. При небольших повреждениях диафрагмы в качестве альтернативного варианта, через разрыв может быть введен катетер с последующим подключением к аспиратору. После наложения всех восстанавливающих швов катетер быстро извлекается при затягивании последнего шва.
Для восстановления острых повреждений диафрагмы можно воспользоваться торакотомией. Однако почти все повреждения, требующие хирургического восстановления диафрагмы, происходят со стороны брюшной полости, и обязательно должно выполняться ее полное исследование.
Массивное разрушение диафрагмы, как при торакоабдоминальных ранениях из дробовика, заслуживает специального упоминания. Bender и Lucas описали немедленную реконструкцию грудной стенки после повреждения этого типа путем отделения поврежденной половины диафрагмы спереди, сбоку и сзади с последующим ее эффективным перемещением в положение выше полнослойного дефекта грудной стенки, который тем самым был функционально переведен в дефект брюшной стенки. Диафрагма затем была пришита к мышце более высокого межреберного промежутка, в то время как дефект брюшной стенки лечился как местная рана, в ожидании дальнейшей реконструкции либо расщепленными кожными лоскутами, либо кожно-мышеч-ными лоскутами.
Другая техника состоит в использовании для восстановления диафрагмы протезного нерассасывающегося сетчатого материала; однако использование этого материала в присутствии загрязнения грудной или брюшной полости связано с риском инфекции.
