Операции по ограничению последствий травмы. Определение
За прошедшие 20 лет разработан ряд новых подходов к лечению обширных травм туловища и конечностей. Они включают следующее: минимизацию времени, проводимого на месте происшествия и в отделении неотложной помощи (ОНП); наличие штатных хирургов, особенно в центрах со значительной долей проникающей травмы; минимизацию лабораторного тестирования при поступлении; начало реанимации пациентов с тяжелой гипотензией, остановкой сердца или наружным кровотечением в операционной; и раннюю хирургическую остановку кровотечения.
Все это теперь принято, как важные факторы снижения числа осложнений и смертельных исходов. Значительное изменение внесло признание факта, что меньший объем и сокращение времени операции, даже при неполном восстановлении, увеличивает выживаемость гражданских и военных пациентов с повреждениями шеи, туловища или конечностей и интраоперационной «метаболической недостаточностью»/ Наконец, было признано, что у многих пациентов с тяжелыми повреждениями стандартного закрытия торакотомного или серединного лапаротомного разреза достичь невозможно, у других это займет слишком много времени и может вызвать после лапаротомии абдоминальный компартмент-синдром.
Операции по ограничению последствий выполняются при травме с глубоким геморрагическим шоком и дооперационными или интраоперационными метаболическими последствиями, которые, как известно, неблагоприятно влияют на выживаемость. Три общепринятых стадии ограничения повреждений описаны следующим образом:
1. Ограниченное вмешательство для прекращения кровотечения и контаминации. Включает остановку кровотечения из сердца и легких; консервативный подход к лечению повреждений паренхиматозных органов; резекцию участков больших повреждений желудочно-кишечного тракта без восстановления его непрерывности; остановку кровотечения из крупных артерий и вен шеи, туловища и конечностей; тампонирование органов и пространств для сдерживания неизбежной коагулопатии и использование промежуточных методов закрытия разрезов на шее, торакотомии, лапаротомии и мест вмешательства на конечностях.
2. Реанимация в ХОИТ. Включает энергичное согревание гипотермичных пациентов; восстановление нормального состояния сердечно-сосудистой системы путем вливания жидкостей и крови, а также использования инотропных и сходных препаратов; коррекцию остаточной коагулопатии после устранения гипотермии; и поддерживающее лечение переживших потрясение легких и почек.
3. Повторная операция. Выполнение окончательного восстановления после повреждений, поиск пропущенных повреждений и при возможности закрытие разреза.
Для отбора пациентов для сокращенной реанимации в операционной и немедленной операции с использованием методов ограничения последствий травмы используются сообщения догоспитальных медработников и результаты быстрого обследования опытными сотрудниками в ОНП.
Пациенты из этой небольшой подгруппы должны останавливаться в ОНП лишь на время, достаточное для создания проходимости дыхательных путей, декомпрессии очевидного пневмоторакса, забора крови для типирования и перекрестной пробы, а также для надевания идентификационного браслета, если только не требуется реанимационная торакотомия. Затем этих пациентов нужно немедленно транспортировать в операционную.
Пациенты, прибывающие по воздуху с гипотензией или размозженными конечностями направляются, минуя ОНП, с посадочной площадки непосредственно в операционную.
