Будущие образовательные программы для хирургов-травматологов должны принимать во внимание описанные социальные, экономические и жизненные интересы, которые, в общем-то, оказывают влияние на все медицинские специальности. Ответом на эти требования стало состоявшееся в марте 2003 г. совместное заседание руководства Американской коллегии хирургов с Американской ассоциацией хирургии травм (AAST) и Западной травматологической ассоциацией (WTA) при председательстве AAST, целью которого стала реструктуризация образовательных и практических программ, которая позволила бы сделать хирургию травмы жизнеспособной, привлекательной и конкурентоспособной специальностью, во имя интересов пациента и, что немаловажно, для сохранения травматологии как специальности. Результатом этого стало образование в составе AAST рабочей группы для разработки привлекательной для новичков учебной программы, которая являлась бы жизнеспособной, конкурентной и, прежде всего, наилучшим образом отвечающей интересам пациента.
Комитет по вопросам неотложной хирургии AAST разработал программу обучения специалистов, предполагающую обучение избранным и неотложным разделам общей хирургии, хирургии повреждений и хирургии неотложных состояний. Как отражено в названии самого Комитета, это предполагало появление новой хирургической специальности, названной «неотложный хирург». Прошедший обучение по этой программе специалист сможет заниматься лечением неотложных состояний в общей хирургии, в т. ч. острой травмы.
Этот специалист сможет при наличии условий в данном лечебном учреждении заниматься «смежными» видами деятельности, а не только выступать в качестве врача экстренного приемного отделения. Учебная программа основывается на общехирургической программе, а также включает расширенный курс торакальной, сосудистой и хирургии желудочно-кишечного тракта, что не только позволяет, но и предполагает обучение различным дополнительным хирургическим навыкам, опять же, исходя из возможностей данной конкретной клиники. Также следует отметить, что специалисту по неотложной хирургии разрешается выполнять некоторые ортопедические и нейрохирургические вмешательства при поддержке соответствующих специалистов или если подобных специалистов в данных момент нет в наличии. Последние положения были встречены со значительным сопротивлением, однако факт, что многие лечебные учреждения испытывают трудности с обеспечением экстренной помощи пострадавшим, все-таки взял верх.
Современные практикующие хирурги-травматологи считают, что наличие такой новой специальности отнюдь не лишнее. Углубленное обучение навыкам и методиками торакальной, сосудистой и желудочно-кишечной хирургии делает эту специальность еще более привлекательной. Однако ввиду ограниченного учебного и рабочего времени, а также вследствие того, что наиболее сложные случаи по этим направлениям утекают в руки обучающихся этим узким специальностям, будущим неотложным хирургам необходимо дальнейшее дополнительной обучение в этих областях.
Возможность работать по заранее намеченному графику позволяет более свободно планировать свое свободное время, что делает эту специальность более привлекательной для хирурга, который хотел бы принимать более активное участие, например, в воспитании детей или других семейных делах. Это более, чем «госпитальный хирург», в задачи которого входили дежурства на телефоне и лечение пациентов других врачей в неудобное для себя время; наоборот, специалист по неотложной хирургии представляется как наиболее опытный во всех отношениях и в любой клинике хирург, источник знаний для всего медицинского персонала.
Кроме того, поскольку этот специалист будет «доступен» 24 часа в сутки, вероятность осложнений, обусловленных отсутствием опытного хирурга в ночное время или в выходные дни, снизится и, следовательно, снизится стоимость лечения. Наконец, наличие такого специалиста в университетских клиниках позволит повысить качество обучения студентов и резидентов. Специалист по неотложной хирургии заполнит ту нишу, которая на сегодняшний день может быть охарактеризована как невозможность предоставления американским гражданам неотложной хирургической помощи.
Эта ниша тем более должна быть заполнена, поскольку наша хирургическая братия все чаще начинает отказываться от участия в дежурствах на телефоне. Вся хирургия повреждений только выиграет от этих изменений, но наибольший выигрыш получат, конечно же, наши пациенты. Учитывая вышесказанное, эти перемены должны хорошо прижиться в будущем хирургии повреждений.
Программа обучения по неотложной хирургии также создана для того, чтоб обеспечить гибкость в случае возможного перехода на укороченный четырехлетний срок обучения основам общей хирургии. Даже в свете сокращения учебного времени продолжает обсуждаться концепция ранней специализации или ограничения курса общей хирургии 3-4 годами с последующим самостоятельным выбором узкой специальности. Система обучения специалистов по неотложной хирургии хорошо вписывается в эту концепцию и включает 2-3 летний курс общей хирургии с последующей специализацией по травматологии, хирургии неотложных состояний и углубленный курс общехирургических вмешательств.
Это концепция сокращенного базового обучения, за которым следует специализация с последующей сертификацией как в области общей хирургии, так и в выбранной специальности, до настоящего времени такими специальностями были торакальная, сосудистая и пластическая хирургия. Недавно Американский совет по вопросам хирургии (ABS) учредил четыре новых рекомендательных совета, в том числе один по вопросам травматологии, лечения ожогов и неотложных состояний, а также советы по хирургической онкологии (в т.ч. молочной железы и эндокринных желез), трансплантологии и хирургии желудочно-кишечного тракта (включающей эндоскопию, хирургию гепатобилиарной системы и хирургию ожирения), а в 2006 г. ABS назначил доктора Richard H. Bell, на вновь созданную должность исполнительного директора, курирующего вопросы разработки и стандартизации учебных программ по разделу хирургии.
На сегодняшний день длительность курса обучения неотложной хирургии составляет 24 месяца. Для того, чтобы курс был аккредитован Комитетом по делам резидентуры (RRC), в него включен девятимесячный курс хирургии неотложных состояний. В оставшиеся 15 месяцев курсанты чередуют работу в области экстренной хирургии и узких разделов хирургии, при этом, по меньшей мере, в течение 12 месяцев они должны участвовать в дежурствах по неотложной хирургии. Из 15 месяцев в течение 4-6 месяцев они должны работать в условиях действующей неотложной хирургической службы. К этому периоду добавляется три базовых курса по торакальной, сосудистой и желудочной-кишечной хирургии, во время которых курсантам необходимо обеспечить адекватный доступ к сложным хирургическим методикам и возможность наблюдать сложных пациентов, которых они не могли видеть в ходе базового курса общей хирургии. Курсы по ортопедии и нейрохирургии ограничены по времени, что сделано для того, чтобы выделить дополнительное время на собственные нужды курсанта.
Обязательными элементами образовательной программы является хирургический опыт и присутствие аккредитованных RRC профессиональных сообществ, а также соглашение о поддержке этой новой программы со стороны коллег и другого персонала клиники. Программа обучения должна соответствовать требованиям Аккредитационного совета постдипломного медицинского образования (ACGME), а оценка работы выпускников должна оправдать эти ожидания. ABS вместе с RRC и ACGME должны решить, что еще можно изменить в лучшую сторону в образовательной программе по хирургии и, особенно, насколько специальность «неотложная хирургия» отвечает требованиям отдельных пациентов, популяции в целом и самих обучающихся.
Реализация принятой программы началась в 2006 г., в 2007 г. были выбраны базы для обучения, в 2008 г. составлен ограниченный по числу список одобренных образовательных баз для обучения неотложной хирургии. AAST планирует продолжать посещение образовательных баз для выбора обучающих программ и пересмотра способов контроля полученных знаний и навыков. Предполагается, что обучение некоторым навыкам будет проводиться с использованием симуляторов, как это делается на курсе неотложной помощи при травмах (ATLS), будут введены новые курсы, делающие упор на обучение сложным хирургическим методикам, необходимым в лечении пострадавших. К таковым относятся углубленный курс оперативного лечения травм (АТОМ), полный курс хирургии повреждений (DSTC), курс военной и экстремальной хирургии, известный больше как «освежащий курс по травматологии для хирургов». Использование симуляторов в обучении эндоскопическим методикам и навыкам выполнения реанимационных мероприятий просто необходимо, а сами симуляционные модели становятся все более совершенными.
