Травматология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Неврологическое лечение при черепно-мозговой травме. Коррекция внутричерепного давления (ВЧД)

Внутричерепное давление. На рубеже столетий критический для хирургического лечения порог давления при поясничной пункции составлял 20 см водного столба.
В ранних работах в качестве порога внутрижелудочкового давления при лечении ВЧД определено значение в 20-30 мм рт. ст. Анализируя данные Национального совета по сертификации лечебных методов (Natural Therapies Certification Board, NTCB), Marmarou обнаружил, что значение 20 мм рт. ст. является критической точкой, определяемой регрессивным анализом. Современные руководства рекомендуют поддерживать ВЧД ниже 20-25 мм рт. ст.

Внутрижелудочковый катетер используется с XIX века, но только его соединение с самописцем, позволившее постоянно отслеживать ВЧД, сделало катетер устройством выбора для ВЧД. Радикальная инновация представлена Guillamie и Jenny в 1954 г. и внедрена в клиническую практику Lundberg в 1959 г.

Однако установка внутрижелудочкового катетера требует определенного умения и практики. Установка удается не во всех случаях. Катетеры требуют хорошего ухода и в 2% случаях могут приводить к развитию инфекции.

По этим причинам на протяжении лет предпринимались постоянные попытки создать более надежное, менее инвазивное и более простое в использовании устройство для измерения внутричерепного давления. Среди прочего пытались использовать подпаутинные фитили и эпидуральные датчики. В настоящее время в дополнение к простым внутрижелудочковым катетерам для измерения внутричерепного давления используются основанные на волоконной оптике внутрипаренхимные или внутрижелудочковые устройства. Внутрипаренхимный датчик проще установить, и он, вероятно, имеет более низкую частоту инфицирования, чем внутрижелудочковый катетер. Однако он препятствует оттоку СМЖ для немедленной коррекции внутричерепного давления, что является существенным недостатком. Соединение датчика с внутрижелудочковым дренажом устраняет эту проблему.

Хотя наружное дренирование желудочков через внутрижелудочковый катетер требует более высокой квалификации для установки и ведения, оно остается золотым стандартом для измерения ВЧД и немедленной коррекции его подъемов.

лечение черепно-мозговой травмы

Гиперосмолярная терапия при черепно-мозговой травме

Гиперосмолярная терапия уменьшает внутричерепное давление благодаря двум различным механизмам. Общепринятым механизмом является создание по другую сторону гематоэнцефалического барьера осмолярного градиента, который способствует току воды из мозга в циркуляцию. Установлено, что этот механизм начинает действовать через 15-30 минут и продолжается от 90 минут до шести часов.

Осмолярные агенты, однако, могут действовать и в более короткий промежуток времени через вторичный механизм. Эти агенты также улучшают реологию крови путем увеличения объема плазмы, снижения гематокрита и снижения вязкости крови, что приводит к более эффективному мозговому кровотоку. Эта увеличенная эффективность означает, что сопротивление в сосудах мозга будет выше, объем циркулирующей в мозге крови меньше, поэтому ВЧД будет ниже, хотя мозговой кровоток останется неизменным. Считается, что действие маннитола и гипертонического солевого раствора основано как на одном, так и на другом механизме.

Маннитол при черепно-мозговой травме

Маннитол долгое время считается эффективным инструментом для снижения внутричерепного давления. Это подтверждается многочисленными механистическими лабораторными исследованиями. Однако его влияние на исход никогда демонстрировалось напрямую в исследовании первого уровня с использованием плацебо. В соответствии с распространенным мнением назначение маннитола может вызвать или усилить гипотензию при ранней реанимации жертв травмы. Получены данные согласно которым инфузия маннитола со скоростью 0,2-0,8 г/кг/мин. может привести к временному снижению кровяного давления. Исходя из этого, рекомендуется скорость не выше 0,1 г/кг/мин или 1 г/кг в течение 10 минут или более.

Для предотвращения гипотензии, связанной с применением маннитола, рекомендуется тщательный мониторинг диуреза с энергичным возмещением потери жидкости.

Маннитол можно назначать при повышении внутричерепного давления или, в виде длительной инфузии, в более профилактическом стиле. Болюсное введение может быть более эффективным, однако некоторые данные не подтверждают различия между двумя режимами введения.

Известно, что маннитол и другие осмотические средства ненадолго открывают гематоэнцефалический барьер. Более того, при скорости введения, превышающей скорость выделения маннитола, он может накапливаться во внеклеточном пространстве. Эти факторы приводят к задержке маннитола во внеклеточных пространствах и к созданию противоположного осмотического градиента, что может вызвать «эффект отдачи» или движение воды в мозг. Было показано, что этот эффект более вероятен при длительной инфузии маннитола, а не при болюсном введении.

Для достижения снижения внутричерепного давления могут потребоваться дозы маннитола 0,25-1,0 г/кг. Эта требуемая доза варьирует не только в каждом случае, но иногда даже у одного и того же пациента.

лечение черепно-мозговой травмы

Гипертонический солевой раствор при черепно-мозговой травме

Гипертонический солевой раствор предлагает привлекательную альтернативу маннитолу в качестве лечебного средства при повышенном внутричерепном давлении. Способность уменьшать повышенное внутричерепное давление была продемонстрирована в отделении интенсивной терапии и операционной

Гипертонический раствор применяется в реанимации жертв травмы двумя совершенно различными способами. Помимо использования в качестве гиперосмолярного средства для лечения повышенного внутричерепного давления, он также рекомендуется как реанимационная жидкость малого объема. Хотя качества, делающие его применимым как в виде реанимационной жидкости малого объема, так и нацеленного на мозг средства, взаимосвязаны, эффективность в одной роли не гарантирует его эффективности в другой. Каждую лечебную задачу нужно анализировать независимо.

Нет общего мнения о том, что подразумевается под «гипертоническим солевым раствором». Использовались и описывались в литературе концентрации 3%, 7,2%, 7,5%, 10% и 23,4%. Не определена и стандартная концентрация для снижения внутричерепного давления.
Кроме того, в литературе описано применение гипертонического солевого раствора различными путями. Задачи и конечные критерии в каждом из этих исследований также различны.

В некоторых работах гипертонический раствор дается в виде инфузии, целью которой является поднятие сывороточной концентрации натрия до 155-160 мЭкв/л, хотя некоторые исследователи доходят до 180 мЭкв/л. Считается, что этот повышенный натрий сыворотки помогает стабилизировать внутричерепное давление и снизить интенсивность терапии, требуемой для лечения повышенного внутричерепного давления.

Другой путь применения гипертонического раствора является болюсным в попытке достичь немедленного уменьшения внутричерепного давления. Этот метод имеет преимущество быстрого улучшения реологии и мозгового кровотока, которое гипертонический раствор может создать, подобно маннитолу.

Множество исследований на животных и несколько исследований людей продемонстрировали, что гипертонический солевой раствор в виде болюса может снизить внутричерепное давление при возможности контроля, как в операционной или ОИТ, где имеется мониторинг внутричерепного давления. Сравнивать эти исследования трудно, так как они использовали разные концентрации и протоколы. Ни в одном исследовании не показано воздействие на клинические признаки вклинения, такие как расширение зрачка или положение тела.

В одном исследовании класса I рассматривалось влияние догоспитального введения гипертонического раствора на неврологический исход. В этом исследовании гипертонический солевой раствор не продемонстрировал каких-либо преимуществ перед изотоническим раствором в отношении неврологического исхода, когда вводился как догоспитальный реанимационный раствор. На основании этих данных гипертонический солевой раствор более не является главным направлением лечения при повышенном внутричерепное давление.

- Читать далее "Альбумин при черепно-мозговой травме. Показания, эффективность"


Оглавление темы "Черепно-мозговая травма":
  1. Черепно-мозговые травмы (ЧМТ). Эпидемиология, этиология
  2. Внутричерепные гематомы и ушибы после травмы. Частота, причины
  3. Вторичное повреждение мозга при черепно-мозговой травме. Механизмы
  4. Диффузные поражения головного мозга. Диффузное аксональное повреждение
  5. Тактика при черепно-мозговой травме у пациента. Прогноз
  6. Неотложные обследования при черепно-мозговой травме. Показания к КТ
  7. Хирургическое лечение внутричерепных гематом, ушибов. Показания
  8. Показания к трепанации черепа при черепно-мозговой травме. Операции
  9. Неврологическое лечение при черепно-мозговой травме. Коррекция внутричерепного давления (ВЧД)
  10. Альбумин при черепно-мозговой травме. Показания, эффективность
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта