Развитие гнойно-септических осложнений происходит на фоне значительного иммунодефицита (в первую очередь, вследствие кровопотери) и массивного инфицирования ран. Ранения шеи, груди и живота во все времена сопровождались нагноением ран. Мы уже упоминали, что в Средние века частое нагноение огнестрельных ран связывали с проникновением «порохового яда» в организм. Лучшим способом борьбы с ядом считали прижигание ран раскаленным железом или кипящим маслом.
Выдающийся русский хирург Н.А. Вельяминов так излагает в статье о Д. Листере свои впечатления о работе хирургического отделения середины XIX в.: «...сидит группа солдат, подхожу и меня обдает невероятное зловоние; вижу — стоит старое, грязное, ослизлое деревянное ведро, наполненное пропитанными гноем и кровью, снятыми с ран перевязками; рядом на грязном табурете лежит зонд «турундник», пинцет, ножницы, ослизлая зловонная губка, тут же «фербанд» — деревянный ящик с отделениями, в котором клочья ваты, куски марли, корпия, турунда, какие-то подозрительного вида мази, липкий пластырь, спринцовка, баночка с карболовым маслом; фельдшер в очень грязном мундире по очереди, не моя рук, переходит от одного больного к другому и что-то делает — это идет перевязка».
Беспомощность хирургов перед гнойными осложнениями иллюстрирует тот факт, что Н. И. Пирогов был под следствием за то, что в его отделении в Военно-медицинской академии умерли 10 гвардейцев, которым была выполнена венесекция в области локтевого сгиба: на аутопсии был обнаружен распространеный тромбоз вен и флегмона верхних конечностей. Авторитетная комиссия пришла к заключению, что причиной смерти стала не операция, выполненная Н. И. Пироговым, а «распространившаяся с неожиданной силой миазма».
По свидетельству проф. Г. И. Турнера, впервые в России проблему асептики и антисептики поднял Н. В. Склифосовский [цит. по Опелю В. А.].
В настоящее время считается, что проникающие ранения груди и живота без повреждений внутренних органов в первые 6 ч не являются безусловно контаминированными и задержка с хирургическим лечением на этот срок приводит к нагноениям ран лишь в 3 % наблюдений. Ранения полых органов брюшной полости в таких же условиях приводят к нагноению ран в 24% наблюдений.
Обычная раневая инфекция проявляется не ранее 4-5-х суток после травмы в виде появления боли в ране, отека и гиперемии мягких тканей в ее окружности. При снятии швов выделяется гнойный экссудат.
Лечение заключается в санации раны и наружном дренировании. Мы предпочитаем методику активного дренирования ран с промыванием и аспирацией. Антибактериальную терапию назначают лишь в тех случаях, когда у пациента имеются признаки системной воспалительной реакции, либо при присоединении неклостридиальной анаэробной флегмоны в окружности раны.
Массивное загрязнение раны бета-гемолитическим стрептококком или неклостридиальными анаэробами приводит к развитию некротической флегмоны уже к концу первых суток после ранения, особенно в тех случаях, когда хирургическая обработка раны выполняется позже 4-6 ч В таких случаях появляются выраженные болевые ощущения, не соответствующие спокойному внешнему виду раны без видимых признаков воспаления.
Внешние проявления некротического фасциита — геморрагические высыпания, некроз кожи, крепитация — появляются в поздней стадии, в то время как диффузное поражение клетчатки и мышц распространяется на большую глубину без резких границ. Характерны быстро нарастающие признаки тяжелого эндотоксикоза с тахикардией, гипотонией и дыхательной недостаточностью. Промедление с широким вскрытием и санацией пораженных тканей резко повышает уровень летальности. Повторная санация пораженных тканей должна проводиться неоднократно с интервалом в 24-36 ч.
Такие пациенты нуждаются в комплексной интенсивной терапии, включающей антибактериальную деэскалационную терапию карбопенемами и препаратами метронидазола.