Надпочечниковая недостаточность у тяжелых пациентов. Инфекционные осложнения
Повышение концентрации тканевых кортикостероидов во время критического состояния неотъемлемая часть нормального ответа в ходе физиологического стресса. Нормальный кортикостероидный ответ может быть нарушен при многих состояниях, включая сепсис, ССВО, травматическое повреждение головного мозга и т. д.
Несвоевременная диагностика и лечение надпочечниковой недостаточности приводят к повышению летальности. Все пациенты, с тяжело текущим сепсисом, ССВО, длительной дыхательной недостаточностью, необъяснимой артериальной гипотензией или лабильностью артериального давления должны быть отнесены к высокому риску по надпочечниковой недостаточности.
Единого стандарта в диагностике острой надпочечниковой недостаточности у критически больных нет. Случайная проба на кортизол может быть полезна в скрининге, с последующим лечением при его низких значениях (< 15 мкг/ дл) или проведением кортикотропин-стимулирующего теста с референсным интервалом (15-34 мг/дл). При ненормальных показателях стимуляционного теста (< 9 мг/дл) необходимо назначение кортикостероидов.
Другой подход — использование скрининга бессывороточного кортизола, значительно снижающего частоту ложноположительных тестов вследствие влияния гипотермии на уровень кортизола (90% всего кортизола связано с белком).
Инфекционные осложнения при травме
Инфекционные осложнения обширной травмы могут быть результатом как самого повреждения (открытые переломы), так и осложнением проводимого лечения (несостоятельность анастомозов) или ятрогенным следствием интенсивной терапии (респиратор-ассоциированная пневмония). Специфика мониторинга инфекции зависит от типа и тяжести травмы, проводимых вмешательств, и длительности течения посттравматической болезни.
Мониторинг инфекции в ОИТ сложный процесс и требует особого внимания. Смертность в ОИТ напрямую зависит от частоты инфекционных осложнений и как причина смерти регистрируется в более 88000 случаев за год. В исследованиях использующих множественный регрессионный анализ, наиболее важными факторами инфекционной инвазии были определены центральные венозные катетеры, плевральные дренажи, открытые переломы и проведение искусственной вентиляции легких.
Пациенты, находящиеся в зоне повышенного риска инфекционных осложнений, должны обследоваться в обычном порядке. На регулярной основе должен проводиться забор посевов на стерильность, оценка клинический данных, таких как гипертермия, лейкоцитоз, поиск изменений при физикальном исследовании, таких как пиурия, откашливание гнойной мокроты, а также выявление инфильтратов при рентгенологии органов грудной клетки.
Решение о назначении превентивной (эмпирической) антибиотикотерапии должно основываться на анализе факторов риска, ожидаемых осложнениях травмы и предыдущих инфекционных заболеваниях пациента. Превентивное лечение должно начинаться только при показаниях, с заранее определенным временем окончания у пациентов с отрицательными результатами посевов или пересматриваться с учетом чувствительности и вида микробиологической культуры при получении положительных результатов.
Не всем травмированным пациентам в критическом состоянии с необъяснимыми эпизодами фебрильной температуры априори должны назначаться антибиотики. Стойко температурящие, с отрицательными посевами пациенты представляются сложными случаями при проведении диагностики и лечения. Лихорадка у таких больных может быть неинфекционного характера или являться следствием латентной инфекции, которую не рассматривают по причине отсутствия роста при посевах или манифестации нехарактерными для данного вида признаками или симптомами.
При длительном нахождении пациента в ОИТ развивается некоторая степень иммуносупрессии, вследствие массивной антибиотикотерапии, и при отрицательных посевах должен быть заподозрен вялотекущий грибковый сепсис.
