Травматология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Множественные ранения сердца, перикарда - варианты, шкала тяжести по OIS

В 4-5% случаев встречаются множественные ранения сердца, число ран при этом может превышать 10 и более. Множественные ранения сердца нередко встречаются при ожесточенных попытках самоубийства.

В таких случаях резко повышается вероятность повреждения коронарных сосудов и внутрисердечных структур — перегородок, клапанов, папиллярных мышц и сухожильных хорд. Повреждения такого рода встречаются в 1-2% всех ранений сердца. Из коронарных сосудов чаще всего встречается повреждение нисходящей ветви левой коронарной артерии и ее ветвей, а также большой вены сердца. Ранений правой коронарной артерии практически не встречается. Нередко при наличии одной раны грудной стенки имеется несколько ран миокарда, так как сердце «само наталкивается» на торчащий острый предмет, фиксированный в грудной стенке.

Швейные иглы, которые случайно или вследствие суицидальной попытки проникают в полость сердечной сорочки и в миокард, не приводят к массивному кровотечению, но, находясь в постоянно сокращающемся сердце, с каждым сокращением наносят дополнительную травму, часто мигрируют в непредсказуемом направлении и должны быть как можно скорее извлечены.

Огнестрельные ранения сердца в боевых условиях являются, безусловно, смертельными. В практике военно-полевых хирургов ранения перикарда и сердца встречаются в 0,3-0,6% от числа ранений груди.

Ранения высокоскоростными пулями превращают в клочья перикард, в камерах сердца вызывают гидродинамический удар с обширными рваными ранами миокарда, размозжением перегородок и отрывом сердца от сосудов. Кроме того, осколки ребер и грудины как вторичные снаряды наносят дополнительные множественные повреждения сердца, аорты и магистральных сосудов.

В то же время ранящие снаряды, обладающие небольшой скоростью (пули на излете, малокалиберные пули, охотничья дробь, осколки снарядов и гранат), вызывают слепые и проникающие в полости сердца ранения с меньшими разрушениями и являются предметом деятельности хирургов. В отличие от колотых и колото-резаных ранений сердца с их ровными краями, такие огнестрельные раны имеют округлую форму с неровными краями, сопровождаются ушибом миокарда и кровоизлияниями, которые могут привести в ближайшем посттравматическом периоде к тромбообразованию как в полостях сердца, так и в коронарном русле.

Подобные изменения могут наблюдаться и без непосредственного ранения сердца, вследствие бокового удара, когда раневой канал проходит вблизи сердечной сорочки.

Мы располагаем редким наблюдением множественных огнестрельных ранений сердца, легкого и печени (пострадавший был демонстрирован на 2540-м заседании Московского общества хирургов).

Ранения сердца и перикарда при изолированных и сочетанных ранениях груди

ранения сердца и перикарда

Пациент X., 19 лет, доставлен в операционную через 45 мин после огнестрельных ранений. Состояние крайне тяжелое. Бледность кожных покровов, набухание шейных вен, ЧСС 130 в минуту, АД 60/40 мм рт. ст., тоны сердца глухие. Дыхание резко ослаблено справа, ЧД 16 в минуту. На груди справа — три входных отверстия от огнестрельных ранений 8х7 мм: в четвертом межреберье по передней подмышечной линии; в девятом межреберье по лопаточной линии и в десятом межреберье по задней подмышечной линии. На операционном столе: интубация трахеи, катетеризация подключичных вен, дренирование правой плевральной полости с эвакуацией крови и одновременной ее реинфузией аппаратом Cell Saver.

1) Через 15 мин выполнена переднебоковая торакотомия справа (Е. С. Владимирова). В плевральной полости 500 мл жидкой крови и 500 г сгустков (к этому времени из плевральной полости эвакуировано и подготовлено к реинфузии 1300 мл крови). На заднебоковой стенке перикарда, на расстоянии 4 см друг от друга — две раны диаметром около 5 мм. Продольная перикардотомия: в полости сердечной сорочки около 100 мл крови. Обнаружены две овальные раны правого предсердия: одна из них 5х10 мм вблизи устьев полых вен и с умеренным кровотечением, вторая, более обширная — 12х5 мм, переходящая на стенку правого желудочка и с интенсивным кровотечением. Обе раны ушиты П-образными швами этибондом 2/0 на атравматической игле.

Редкие швы на перикард с образованием «окна» на заднеправой его стенке. При ревизии выявлены 5 сквозных ран средней и нижней долей правого легкого с кровоизлияниями вокруг раневых каналов и кровотечением. Ткань легкого над раневыми каналами рассечена, гематомы опорожнены, поврежденные сосуды и мелкие бронхи лигированы с прошиванием. Раны легкого послойно ушиты, достигнут гемо- и аэростаз. На переднебоковом скате диафрагмы обнаружены еще две точечных раны 3x2 мм, проникающие в брюшную полость. Диафрагмотомия на протяжении 15 см. Имеется касательная продольная рана правой доли печени на протяжении 13 см и глубиной до 8 см с обильным кровотечением, кровоизлияниями в паренхиму VII, VIII, IV сегментов. С техническими трудностями рана ушита викрилом на атравматической игле, рана диафрагмы ушита лавсаном.

Обнаружены и удалены две пули: одна из них — за грудиной на уровне IV ребра, вторая — перед грудиной на том же уровне. При этом раневой канал за грудиной проходил с повреждением правой внутренней грудной артерии, концы которой перевязаны с прошиванием. После санации и дренирования плевральной полости во втором и седьмом межреберьях торакотомная рана ушита.

2) Выполнена первичная хирургическая обработка входных отверстий огнестрельных ран.

3) Для исключения повреждений других органов брюшной полости и ее санации выполнены верхняя срединная лапаротомия. Гемоперитонеум 600 мл, повреждений других органов не выявлено.

Продолжительность операции составила 5 ч. Суммарная кровопотеря 6500 мл с восполнением путем аппаратной реинфузии 3000 мл (с Ht 65%), переливанием донорской эритроцитной массы 710 мл, плазмы — 2100 мл.

В течение 7 сут — продолженная ИВЛ. Послеоперационное течение тяжелое, с развитием респираторного дистресс-синдрома, острой сердечной недостаточности, нестабильной гемодинамики. Постепенно состояние пострадавшего улучшалось. На обзорных рентгенограммах и КТ, выполненных при стабилизации состояния пациента (45-е сутки), в средостении слева на уровне ThVI, между перикардом и корнем левого легкого, на 10 мм ниже левого главного бронха определяется инородное тело (пуля) с наличием фиброзно-измененных тканей вокруг. Выписан на 48-е сутки в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через год. Жалоб нет, ведет активный образ жизни.

В таблице представлены данные Института им. Н.В. Склифосовского за 1989-2008 гг. Из 849 наблюдений ранений сердца с общей летальностью 17,9% у 164 (19,3%) пациентов ранения сердца наблюдались при сочетанных ранениях груди, с летальностью 25%. При этом наиболее часто ранения сердца встречались при торакоабдоминальных ранениях (7,4% от общего числа ранений сердца), из других сочетаний ранений груди, в том числе и с ранениями шеи (5% от общего числа ранений сердца), наибольшая летальность (37,5%) наблюдалась при ранениях живота с направлением раневого канала из эпигастральной области вверх, в область сердца (абдоминоторакальных ранениях).

В заключение приводим шкалу тяжести ранений сердца (OIS):

Степень тяжести* Перечень повреждений и их характеристика
I Рана перикарда без повреждения или вывихивания сердца и тампонады
II Тангенциальное ранение миокарда, без тампонады и без повреждения эндокарда
III Рана сердца с повреждением перегородки, дистальных отделов коронарных артерий, клапана легочной артерии, трехстворчатого канала без сердечной недостаточности
IV Тангенциальное ранение миокарда, с повреждением эндокарда и тампонадой сердца
Рана сердца с повреждением перегородки, дистальных отделов коронарных артерий, трехстворчатого клапана с сердечной недостаточностью
Повреждение митрального или аортального клапанов
Ранение предсердий
Ранение правого желудочка
V Повреждение проксимальных отделов коронарных артерий
Рана левого желудочка
Рваная рана с потерей < 50% стенки предсердий или правого желудочка
VI Рана с потерей > 50% одной из камер сердца
* Множественные ранения одной камеры сердца или ранение нескольких камер увеличивают тяжесть ранения еще на одну степень

- Читать далее "Ранения аорты и магистральных сосудов - варианты, шкала тяжести по OIS"


Оглавление темы "Ранения грудной клетки и брюшной полости":
  1. Ранения сердца и перикарда - характеристика
  2. Множественные ранения сердца, перикарда - варианты, шкала тяжести по OIS
  3. Ранения аорты и магистральных сосудов - варианты, шкала тяжести по OIS
  4. Ранения пищевода, трахеи, грудного протока - варианты, шкала тяжести по OIS
  5. Ранения диафрагмы - варианты, шкала тяжести по OIS
  6. Ранения брюшной стенки - варианты, характеристика
  7. Ранения печени - варианты, шкала тяжести по OIS
  8. Ранения селезенки - варианты, шкала тяжести по OIS
  9. Ранения поджелудочной железы - варианты, шкала тяжести по OIS
  10. Ранения почки - варианты, шкала тяжести по OIS
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта