Консервативное лечение закрытых повреждений выбирают в случае отсутствия преимуществ от немедленного хирургического вмешательства:
• Тяжелая черепно-мозговая травма
• Факторы риска по инфекции
- обширные ожоги
- сепсис
- сильно загрязненные раны
• Тяжелая мультисистемная травма с гемодинамической неустойчивостью и/или плохим физиологическим резервом.
В таких случаях консервативное лечение — фактически целенаправленная задержка операции для улучшения физиологического состояния и исхода восстановления. Консервативное лечение также использовалось успешно в случаях «не угрожающих» травм аорты, например, при незначительных дефектах интимы и маленьких псевдоаневризмах.
Пристальное наблюдение без операции является также обоснованным при наличии маленьких лоскутов интимы в плечеголовных артериях у бессимптомных пациентов, так как многие из таких поражений заживают самостоятельно.
Хотя очевидные незначительные сосудистые повреждения могут разрешиться или стабилизироваться, их отдаленный исход остается неопределенным. Даже спустя более 20 лет нередки опасные для жизни осложнения повреждений крупных сосудов, включая разрывы и образование свищей с тяжелыми кровотечениями. Поэтому постоянное длительное наблюдение, включая визуализацию, является важнейшим компонентом консервативного лечения.
При консервативном лечении повреждений аорты также рекомендуется профилактика гипертензии и применение бета-блокаторов.
Эндоваскулярное стентирование
С технической точки зрения, хроническая посттравматическая ложная аневризма нисходящей грудной аорты оптимальна для успешного размещения аортального эндопро-теза. Начиная с конца 90-х годов прошлого века появились сообщения о единичных случаях и небольших сериях грудного эндопротезирования по поводу острых повреждений проксимальной нисходящей грудной аорты.
Часто использовались устройства, самостоятельно сделанные из расширителей для аорты или подвздошных артерий. Весьма часто левая подключичная артерия закрывалась эндопротезом, в некоторых случаях с последующим левым сонно-подключичным шунтированием. Иногда сообщалось о ятрогенном повреждении в месте доступа на бедренной или подвздошной артерии. Не появилось сообщений по восстановлению повреждений грудной аорты, кроме проксимальной нисходящей грудной аорты.
В Соединенных Штатах только одно коммерческое устройство было одобрено Управлением по контролю над продуктами и лекарствами (FDA). Апробированные размеры устройства составляют 26-40 мм в диаметре; для 26-миллиметрового протеза рекомендуется диаметр 23-24 мм. Средний диаметр грудной аорты у пациентов с разрывами аорты составляет 19,3 мм.
Изготовители допускают увеличение размера на 17%. При большем превышении нормы были сообщения о сдавлении и образовании складок. Более 85% разрывов нисходящей грудной аорты находятся менее чем в 1 см от устья подключичной артерии. Рекомендуется установка с двухсанитметровым промежутком по обеим сторонам поврежденного сегмента. При использовании одобренных эндопротезов грудной аорты у молодых пострадавших по-прежнему возникают проблемы технического характера.
Используя множество одобренных и приспособленных эндопротезов, было пролечено 239 пациентов с закрытыми повреждениями проксимальной нисходящей грудной аорты. Существует много других маленьких серий или описаний клинических случаев. Среди 239 случаев было девять смертей (3,8%) и одна параплегия (<0,5%).
Даже с учетом погрешностей при отборе пациентов, низкий показатель смертности и практически отсутствие параплегии делают выбор эндоваскулярного восстановления весьма заманчивым. Все еще нужно ответить на вопросы относительно технических проблем сжатия эндопротеза и образования внутренних складок, а также доступности меньших размеров и улучшения систем доставки. Перспектива для эндопротеза по мере расширения аорты с возрастом все еще остается неизвестной.
