Консервативная тактика хорошо зарекомендовала себя при многих урологических повреждениях, однако продолжается полемика относительно выбора оперативной или консервативной тактики при отдельных типах повреждений мочеполовых органов. Последние обзоры результатов оказания помощи урологическим пациентам с тщательным учетом уровня доказательности выявили явную недостаточность перспективных исследований высокого уровня доказательности.
Сравнительно недавние работы по точной классификации урогенитальных повреждений, а также недостаточное количество катамнестических данных оставляют множество вопросов по выбору оптимальной лечебной тактики в отношении рассматриваемых травм.
Давно общепризнано, что малые повреждения почек весьма эффективно лечатся консервативными методами. При ушибах и подкапсульных гематомах обычно принята выжидательная тактика, и только в отдельных случаях подобных травм могут потребоваться хирургические или другие вмешательства. Малые повреждения разрешаются самопроизвольно, за исключением отдельных случаев, которые в основном связаны с неглубокими разрывами паренхимы. В зависимости от установок учреждения и собственного практического опыта, некоторые хирурги, занимающиеся вопросами урологической травмы, могут ограничить оперативное лечение ренальных повреждений случаями нестабильной гемодинамики, обычно без учета данных визуализации. Сторонники иного дохода считают показанием к операции повреждения, которые оцениваются как тяжелые и могут привести к увеличению частоты посттравматических осложнений при их консервативном лечении.
McAninch и Carroll предложили в качестве абсолютных показаний к хирургическому обследованию почек принять нестабильность гемодинамики, продолжающееся кровотечение с необходимостью массивной трансфузии, обнаруженную при лапаротомии пульсирующую или нарастающую гематому, а также отрыв сосудистой ножки. Среди относительных показаний рассматривались травмы, относимые к тяжелым, большая паранефральная гематома, наличие мочевого затека, деваскуляризация больших по площади участков паренхимы и выявленное в операционной при лапаротомии недооцененное по степени тяжести повреждение.
Сторонники консервативной тактики полагают, что при многих тяжелых повреждениях возможно излечение без оперативного вмешательства, а осложнения часто могут быть устранены нехирургическими способами (чрескожное дренирование, установка стента, ангиографическая эмболизация) и что частота сохранения почки выше в тех случаях, в которых удается избежать открытого исследования почек. С точки зрения представителей этой школы, единственным критерием (за небольшим исключением), на основании которого должно приниматься решение о срочном хирургическом вмешательстве, является нестабильная гемодинамика, а не степень повреждения или выявленные методами диагностической визуализации нарушения.
Представители другого, более активного хирургического направления, считают, что тяжелые повреждения почек чреваты недопустимо высокой частотой осложнений, а при появлении эти осложнения повышают вероятность нефрэктомии и развития необратимых патологических изменений почек, которые можно предотвратить при другом, отличном от их оппонентов подходе к значительной травме. Свою позицию они обосновывают тем, что рано предпринятое открытое обследование почек дает преимущества в виде своевременной хирургической обработки раны с удалением нежизнеспособных тканей, окончательного гемостаза, восстановления целостности собирательной системы и раннего адекватного дренирования. При таком подходе риск развития посттравматических инфекционных осложнений, урином и кровотечений будет сведен к минимуму. Чтобы упростить процесс принятия решения, были предложены абсолютные и относительные показания к хирургическому обследованию почек.
Едва ли не всеми признана необходимость оперативного лечения отдельных видов повреждений, а именно закрытых отрывных и проникающих повреждений сосудистой ножки, травм V типа по классификации AAST и отрыва мочеточниково-лоханочного сегмента или полного форникального отрыва. Что касается повреждений V типа, то в отдельных клинических наблюдениях сообщалось о возможности их консервативного лечения. Тем не менее, как показывает большинство исследований такие травмы в 90-100% случаев заканчиваются ургентной нефрэктомией.
Обобщая, можно сделать вывод о том, что не рекомендуется предпринимать попыток консервативного лечения тех повреждений, соответствие которых V типу ренальной травмы не вызывает сомнений, и что такие попытки могут представлять реальную опасность для пострадавшего.
К хирургическим также относят те случаи продолжающегося выраженного кровотечения, когда ангиография не рассматривается в качестве лечебной процедуры, недоступна или не решила проблему. Кроме того, при неизбежной по другим показаниям лапаротомии сопутствующие проникающие повреждения почек рекомендуют лечить оперативным способом, особенно в тех случаях, когда до операции оценка степени их тяжести не проводилась или была неполной.
Если принято решение в пользу консервативного лечения больших повреждений почек, то следует руководствоваться несколькими основными правилами. У подобных пациентов может наблюдаться длительное кровотечение, или активное кровотечение может начаться в более позднем периоде, поэтому наблюдение за пострадавшими необходимо проводить в интенсивном блоке хирургического отделения. За время наблюдения в обязательном порядке повторяют абдоминальные и лабораторные исследования, включая определение содержания гемоглобина и электролитов.
Первые 24-48 часов постоянно должна быть наготове прошедшая типирование и проверенная на индивидуальную совместимость донорская кровь. Гемоглобин пациента следует поддерживать на таком уровне, чтобы его резкое падение от возобновившегося кровотечения не привело к катастрофическим последствиям. Необходимо обратить особое внимание на размеры гематомы, выявленные на начальном этапе во время диагностической визуализации. Большие гематомы предполагают кровотечение из крупных внутрипочечных сосудов, и поэтому они, скорее всего, указывают на те клинические случаи, в которых риск продолжающегося кровотечения выше.
Не следует ограничивать переливание крови пациентам пожилого возраста или имеющим сердечнососудистые заболевания, так как они могут не перенести внезапную большую кровопотерю. В процессе консервативного лечения повреждений высокого риска желательно через 48-96 часов повторить исследование с использованием методов дополнительной визуализации. Это позволяет рано диагностировать такие осложнения как нарастающая паранефральная гематома, формирование уриномы или ишемическое поражение паренхимы. Своевременно распознанное неблагоприятное развитие событий дает время для лечения возникших осложнений прежде, чем к ним присоединятся сепсис, азотемия или тяжелая анемия.
Общепринято при консервативном ведении больших повреждений почек назначать на определенный промежуток времени строгий постельный режим, хотя данные, обосновывающие подобную практику, не так многочисленны. И все же такой подход представляется целесообразным. Постельный режим назначают на срок от 24 до 72 часов или до устранения выраженной гематурии. В дальнейшем осторожно и под врачебным наблюдением налаживается амбулаторный режим. Если результат консервативного лечения оказался положительным, то рекомендуют избегать физической нагрузки до тех пор, пока контрольное визуализирующее исследование не подтвердит полного излечения.
Выбор между хирургическим обследованием и выжидательной тактикой в тех случаях, когда во время операции выявляется недооцененное по степени тяжести повреждение почки, проблематичен. Одни авторы рекомендуют повреждения неустановленного типа исследовать во время операции, другие предлагают более гибкий подход. Если нет рентгенологических данных, то принятию правильного решения может способствовать интраоперационная внутривенная пиелография. Методика проведения данного исследования предполагает болюсное введение йодсодержащего контрастного вещества (2 мл/кг веса) и рентгенологический контроль его экскреции в течение первых 10 минут.
Выявленные существенные изменения в анатомии рассматривают в качестве подтверждающих признаков значительного разрушения паренхимы или повреждения собирательной системы, и в таких случаях может оказаться полезным открытое обследование. При внешней сохранности почки возможен выбор в пользу наблюдения с проведением в послеоперационном периоде КТ-сканирования для более точного отображения имеющихся повреждений. Кроме того, некоторые авторы относят к немаловажным критериям размер паранефральной гематомы.
Повреждения ветвей почечной артерии вследствие закрытой травмы, сопровождающиеся сегментарной деваскуляризацией без разрыва вещества почки, можно лечить консервативно, с низкой частотой осложнений.
Среди проникающих повреждений почек в основном преобладают те, что связаны с травмой других, не относящихся к мочеполовой системе, органов. В большинстве таких случаев требуется лапаротомия, при этом предоперационное обследование с использованием визуализирующих технологий можно в равной степени как проводить, так и не проводить. Вопрос о целесообразности назначения визуализирующих методов исследования при подобной (подозреваемой) почечной травме, рассмотрен ниже в разделе «Оперативное лечение типичных урогенитальных повреждений». В тех случаях, когда хирург-травматолог не видит явных показаний к операции, а проникающая травма почки вероятна, выбор между оперативным и консервативным лечением предстоит делать урологу, исходя из объективного состояния пострадавшего и, что предпочтительнее, из данных спиральной КТ с контрастным усилением.
В целом, пациентов с проникающими ранениями почки можно с успехом лечить консервативно при условии, что повреждение ограничивается латеральными периферическими участками паренхимы, околопочечная гематома имеет небольшие размеры, экстравазация контраста минимальная или отсутствует, и отсутствует риск травмы почечной ножки и почечной пазухи. И наоборот, проникающие повреждения почки, которые сопровождаются образованием больших паранефральных гематом или переходят на глубокие медиальные слои паренхимы, почечную пазуху или область почечных ворот, а также вызывают выраженную экстравазацию из коллекторной или сосудистой системы почки, представляют большую опасность при их консервативном лечении. С такими травмами связан высокий риск поздних кровотечений, поэтому отдельными авторами в качестве предваряющей консервативное лечение процедуры предлагается профилактическая ангиография с эмболизацией поврежденных артериальных ветвей. Консервативное лечение проникающих ранений почки к тому же сопряжено с вероятностью того, что сопутствующее повреждение висцерального органа останется нераспознанным. В рамках одного из ретроспективных анализов консервативного лечения проникающей ренальной травмы было выявлено, что колото-резаные и огнестрельные ранения почки были пролечены консервативно в 55% и 24% случаев соответственно, с низким показателем осложнений.
Несмотря на то, что тупая или проникающая травма надпочечника встречается редко, она, тем не менее, заслуживает упоминания. При гематоме надпочечника, не приводящей к увеличению органа, проводится консервативное лечение, так же как и при повреждениях других паренхиматозных органов. Стандартным подходом при колото-резаных или огнестрельных ранениях в тех случаях, когда направление раневого канала указывает на повреждение надпочечной железы, является открытая ревизия и наложение гемостатических швов, или выполнение адреналэктомии при обширном разрушении тканей. Кровоснабжение надпочечника осуществляется из нескольких источников, поэтому его травматическая деваскуляризация случается редко.
