Прежде чем приступить к вскрытию сухожильного влагалища, следует убедиться в наличии трех классических признаков гнойного воспаления сухожильного влагалища:
1. сгибательное положение пораженного пальца,
2. возникновение чрезвычайно сильных болей при попытке разогнуть палец,
3. болезненность при давлении с помощью пуговчатого зонда на всем протяжении сухожильного влагалища, особенно над проксимальным его концом.
Вскрытие сухожильного влагалища, по мнению Зегессера, обязательно не только при несомненном диагнозе, но и в тех случаях, когда возникает подозрение на сухожильный панариций.
Способ вскрытия сухожильного влагалища, рекомендованный Зегессером и другими авторами, и проведение резиновых полос, смоченных вазелиновым маслом, через образованные разрезы являются чрезвычайно вредными, так как в большинстве случаев это приводит к некрозу сухожилия или кожи.
Кроме того, этот способ дренирования, как отмечает сам Зегессер, не обеспечивает достаточный отток для гноя, и поэтому он предлагает вскрывать и проксимальный конец сухожильного влагалища. Вскрытие последнего, к чему мы обычно и прибегаем, лучше сочетать со среднелатеральным разрезом Буннелла и Иоффе, так как он является менее опасным в отношении последующих за ним осложнений.
а - вскрытие влагалища сухожилия сгибателей парным среднелатеральным разрезом и сквозной дренаж сухожильного влагалища через такой разрез приводят к некрозу сухожилия и кожного мостика. Вскрытие сухожильного влагалища на ладонной поверхности не обеспечивает достаточной эвакуации гноя
б - вскрытие сухожильного панариция мизинца парными передне-латеральными разрезами в пределах каждой отдельной фаланги и применение дополнительно к этим разрезам дорзо-волярного сквозного дренажа влечет за собой тяжелую деформацию кисти
Если сухожилие некротизировано, температура больного высокая, — то есть имеется запущенный случай панариция, — Зегессер рекомендует производить вычленение пальца: «Если цвет сухожилий сероватый, они потеряли свой блеск, и из вскрытого сухожильного влагалища выделяется большое количество гноя, то сухожилия уже мертвые. Потеряны и сухожилия и палец. Показано срочное вычленение пальца в основном суставе». Наше мнение по данному вопросу будет изложено ниже.
Судьба сухожилия при панариции его зависит от срока оперативного вмешательства. Последнее наиболее целесообразно производить под наркозом и при обескровливании. Так называемые парные или антеро-латеральные разрезы, которые многими хирургами применяются до настоящего времени, не только опасны с точки зрения повреждения ладонного сосудисто-нервного пучка, но и создают, как показал Иоффе, менее благоприятные условия для оттока, чем среднелатеральный разрез. По нашему опыту, последний вид разреза дает чрезвычайно хорошие результаты при лечении сухожильного панариция.
Односторонний среднелатеральный разрез применялся нами во всех случаях флегмоны сухожильного влагалища, но кроме этого нами вскрывался и «cul de sac» из ладонного дугообразного разреза Буннелла. В большинстве случаев сухожильного панариция концевой отдел сухожильного влагалища набухает в виде мешка, из которого при вскрытии в ранней стадии выделяется мутная серозная жидкость, а позже гной. При вскрытии сухожильного влагалища проверяется состояние сухожилия путем раскрытия стенок сухожильного влагалища с помощью тонкого крючка. Нигст не вскрывает проксимальный конец сухожильного влагалища на ладони, а ежедневно выпускает содержимое его путем пункции и проводит промывание раны пальца (односторонний средне-латеральный разрез) раствором антибиотиков.
Гейер в недавнем прошлом опубликовал способ лечения флегмоны сухожильных влагалищ II—IV пальцев, заключающийся в том, что в течение 2—5 дней проводится промывание очага поражения раствором антибиотика (небацетин) с помощью двух пластмассовых канюль. Этот способ дал хорошие результаты. По нашему мнению, для дренирования и промывания сухожильного влагалища достаточно введение одной канюли.
В лечении сухожильного панариция очень важным моментом является иммобилизация конечности. Предплечье и запястье иммобилизуются на дорзальной гипсовой шине, а пораженный палец фиксируется в функционально выгодном положении с помощью дорзальной металлической или проволочной шины, заключенной в гипс.
Пока температура больного повышена и имеются боли в руке, а следовательно, процесс полностью не закончен, больной должен сохранять постельный режим. Под руку следует положить подставку. Через 48 часов после операции рану следует перевязать, при этом убедиться в том, приостановлен ли процесс и не имеет ли места накапливание гноя. При первой смене повязки рана промывается раствором антибиотиков.
Иммобилизация продолжается 7—10 дней. Применения ванн, особенно с раствором марганцовокислого калия, мы считаем неправильным. Кроме его недостатков, описанных в общей части, этот дезинфицирующий раствор поражает ткань сухожилия и скользящие поверхности сухожильного влагалища. Дренирование раны продолжается до тех пор, пока выделяемая жидкость имеет гнойный характер. После прекращения отделяемого, что в большинстве случаев наступает на 2—4 день, резиновый дренаж удаляется. Выделение гноя не прекращается до тех пор, пока в ране имеются некротизированные участки сухожилия или его влагалища.
Для удаления некротизированного сухожилия Поль все еще рекомендует продольный срединный разрез, который, по нашему мнению, во всех случаях должен быть отвергнут, как приводящий к тяжелой необратимой контрактуре пальца. Разрез, проведенный по средне-латеральной линии, в последующем не угрожает опасностью возникновения сгибательной контрактуры. Если возникли показания к удалению сухожилия сгибателя или же произошло его отторжение, то на более позднем этапе лечения можно произвести артродез в функционально выгодном положении, чем будет обеспечена функциональная способность данного пальца.
Состояние безымянного пальца левой кисти у молодого рабочего, развившееся после вскрытия сухожильного панариция продольным срединным разрезом на пальце.
Палец неподвижен, на сгибательной поверхности имеется рубец, в концевом суставе деформация в виде крючка. Все это нарушает функцию кисти.
Исход: выполнена ампутация на уровне основной фаланги. Трудоспособность восстановилась. Косметическое состояние культи удовлетворительное
Опасность контрактуры, наступающей после средне-продольного разреза, заключается не только в том, что палец окончательно теряет функциональную способность, но он обычно препятствует движению и остальных пальцев. Таким образом нарушается функция всей кисти. При наличии такой деформации пальца имеются все показания к его ампутации.
В лечении сухожильного панариция большое значение имеют как иммобилизация, так и терапия антибиотиками. Антибиотики полностью вытеснили те способы лечения, которые применялись раньше как дополнение к оперативному вмешательству, а именно — промывание раны физиологическим раствором, раствором риваноля, вузина, борной кислоты, а также применение йодной настойки. Застойная терапия по Виру — создание пассивной гиперемии — в течение очень долгого времени считалась хорошим способом лечения. Создание активной гиперемии в горячем воздушном шкафу или с помощью УВЧ является излишним.
Сухожильный панариций при отсутствии своевременного или достаточно широкого вскрытия может распространяться. Воспалительный процесс из проксимального конца сухожильных влагалищ пальцев переходит на пре- или ретротендинозные ткани и приводит к образованию поверхностной или глубокой ладонной флегмоны. Воспалительный процесс основной фаланги может перейти на межпальцевое пространство.
Сухожильный панариций среднего пальца у 22-летнего мужчины вскрыт среднепродольным разрезом. Лечение длительного нагноительного процесса сухожилия и сухожильного влагалища проводилось без иммобилизации кисти.
В течении 5 месяцев больной совсем не двигал даже здоровыми пальцами. Все это привело к развитию синдрома Зудека.
За фотоснимке а виден неподвижный рубцово-измененный средний палец. Кожа пальца имеет повышенную потливость, блестящая.
На снимке б показан объем максимального сгибания пальцев. С целью восстановления способности захвата производились блокады звездчатого узла, применялись симпатолитические препараты, проведен курс функционального лечения и сделана операция артродеза при положении сгибания среднего пальца
Если не производится своевременное вскрытие очага, то наступает спонтанная перфорация и образование влагалищного свища на типичном месте (над проксимальной сгибательной бороздой). Некротизированные червеобразные участки сухожилия выходят через этот свищ (отсюда немецкое народное выражение: «Fingerwurm»). Ввиду анатомической близости суставов и костей нагноительный процесс очень легко может переходить на них.
Сухожильный панариций большого пальца и мизинца может возникать прямым и непрямым путем, воспаление с большого пальца может распространяться на мизинец и наоборот. Поэтому при наличии сухожильного панариция большого пальца или мизинца при обследовании кисти следует обращать внимание на состояние лучевой и локтевой синовиальных сумок. Сухожильный панариций большого пальца кроме суставов и фаланг может переходить на первое межпальцевое пространство и на тенар.
Воспалительный процесс мизинца или переходит на межпальцевое пространство безымянного пальца, или же гной прорывается наружу и образуется типичный свищ в борозде над основной фалангой.
Из вышеизложенного следует, что прогноз сухожильного панариция зависит от раннего вскрытия и правильности разреза. Сухожильный панариций - серьезное заболевание! При раннем диагнозе прогноз является благоприятным. Вскрытие панариция следует производить в стадии серозного эксудата, то есть пока не наступило набухание сухожилий и токсическое поражение их.
Аронсон изучил частоту возникновения и прогноз сухожильного панариция на основании 25-летнего материала «Страхового бюро промышленных травм» Швеции. В этом материале имелось 411 случаев острой флегмоны сухожильного влагалища, но учитывались только случаи, приводящие к потере трудоспособности по крайней мере на 10%. Потеря трудоспособности наблюдалась в среднем на 10—15%. За первые пять лет данного периода общее количество заболеваний за один год составляло 57 случаев, за вторые пять лет за год — 15 случаев, за третьи — 7, за четвертые — 2 и за последние пять лет наблюдалось всего одно заболевание.
Существенное улучшение положения, наступившее между 1933 и 1935 годами, — до сульфонамидовой и пенициллиновой эры, — объясняется улучшением хирургической помощи и тем, что больные стали раньше обращаться к врачу. Тендосиновит сухожилий сгибателей в Швеции перестал быть причиной потери трудоспособности.
а - после вскрытия сухожильного панариция средне-продольным разрезом сухожилие сгибателя указательного пальца некротизировалось и отторглось.
На месте разреза образовался сморщенный рубец, вследствие чего палец остался неподвижным в положении сгибания, что нарушило функцию кисти и снизило трудоспособность пострадавшего
б - средне-продольный разрез при подкожном абсцессе мякоти указательного пальца не обеспечивает достаточного оттока гноя. Данный случай осложнился сухожильным панарицием.
Лечение последнего путем удлинения средне-продольного разреза не предотвратило развития флегмоны сухожильного влагалища
