Консервативное лечение (компресс, антибиотики, иммобилизация) подкожного панариция допускается только в самой начальной стадии процесса, когда имеются лишь незначительные местные симптомы. Если симптомы не проходят полностью за один или, по крайней мере, за два дня, то терять время на консервативное лечение не следует.
Лечение любого развившегося панариция — своевременное, достаточно широкое вскрытие и дренирование. Одновременно со вскрытием следует удалить некротизированные ткани. Дренирование имеет целью обеспечить свободный отток гноя. Вскрытие панариция при наличии выраженных местных симптомов или после первой бессонной ночи является срочной операцией.
Местоположение подкожного очага следует точно определить до начала обезболивания или наркоза, так как оно соответствует месту наибольшей болезненности, определение которого после обезболивания не является возможным.
Вскрытие подкожного панариция на концевой фаланге: широкое вскрытие очага и свободный отток обеспечивается только фронтальным разрезом. Некротический очаг удаляется с помощью тонких ножниц. В ранней стадии имеет место сухой некроз, а с пятого дня обычно образуется гнойная пробка. На кончике пальца наиболее хорошие результаты дает створчатый разрез.
Для предупреждения сокращения кожного лоскута, полученного при створчатом разрезе, Изелен, а позже Зегессер, предложили видоизменение этого разреза — неполное фронтальное пересечение пальца.
При наличии небольшого ограниченного бокового очага может быть достаточным проведение разреза в виде полустремени.
Продольные боковые разрезы по ладонной поверхности концевой фаланги, рекомендуемые и до настоящего времени многими авторами, ни в коем случае не могут быть признаны правильными, так как они не предотвращают распространение панариция. При осмотре кости следует бережно относиться к надкостнице,так как повреждение ее обуславливает переход подкожного панариция в костный. После удаления некротического очага на его месте остается открытая кнаружи воронка, которая, однако, после окончания воспалительного процесса быстро заживает.
Если на кончике пальца имеется свищ или гнойный пузырь, всегда показан створчатый разрез, так как в подобных случаях нужно иметь в виду возможность поражения кости.
а - кратерообразный панариций на кончике большого пальца. Подкожная перегородка, имеющаяся посередине, полностью разрушена
б - неправильное дренирование панариция, приводящее к разрушению и некрозу кожных мостиков. Впоследствии могут наступать инфицирование сухожильного влагалища и отторжение сухожилия
в - распростране ние подкожного пана риция на сухожилие сги бателя вызывает сухожи льный панариций
г - парные дорзо-волярные разрезы при подкожных панарициях, распространяющиеся на боковьк поверхности пальцев, и сквозной дренаж при таких разрезах могут привести к тяжелому некрозу кожи, повреждению сухожильного влагалища и рубцеванию.
Среднелатеральный разрез обеспечивает достаточный отток гноя
Для лечения кратерообразного панариция большого пальца Зегессер предложил односторонний боковой разрез и дренирование через кончик пальца. По нашему опыту, створчатый разрез и в этих случаях является более удовлетворительным, тем более, что при нем сокращается продолжительность лечения. После операции необходимо вести местную и общую терапию антибиотиками и прежде всего обеспечить отток при помощи резинового лоскута. Иммобилизация обязательна.
Панариции средних и основных фаланг вскрываются под наркозом и при обескровливании. Разрез проводится по среднелатеральной линии пальцев. По нашему опыту, достаточным является проведение одностороннего разреза. Таким образом исключаются недостатки образования ладонного кожного мостика и дренирования через этот мостик. Повреждение здорового сухожильного влагалища при вскрытии панариция или при удалении некротизированных тканей влечет за собой возникновение сухожильного панариция.
«Парные», «параллельные» или «передне-боковые» двухсторонние разрезы кожи пораженных фаланг, предложенные еще в недавнем прошлом многими авторами (Клапп, Бекк, Поли), и дренирование раны через образованный таким образом кожный мост мы не рекомендуем, что объяснено нами в общей части. Еще менее допустимо с целью дренирования вскрывать очаг, прорвавшийся из основной фаланги в межпальцевое пространство, при помощи одно- или двухстороннего волярно-дорзального продольного разреза.
Для лечения этого осложнения лучше всего применять дугообразный ладонный разрез Буннелла, применяемый для вскрытия проксимального конца сухожильного влагалища.
Как показывает опыт, большинство сухожильных, костных и суставных панарициев или флегмон ладони является следствием позднего или недостаточно широкого вскрытия подкожных панарициев. Этот факт решительно противоречит предложению Хембли, Буди и многих других авторов, согласно которому панариций следует оперировать в стадии расплавления. Итак, подкожный панариций следует вскрывать своевременно.
Недостаточно вскрытый панариций кончика пальца часто переходит на кость концевой фаланги и даже на концевой сустав или на сухожильное влагалище! Поздно или недостаточно широко вскрытый панариций средней фаланги приводит к образованию свища или панариция в форме запонки, нагноительный процесс может прорываться и в сухожильное влагалище. Подкожный панариций основной фаланги чаще всего переходит на межпальцевое пространство, о чем уже было упомянуто и выше.
В связи с лечением подкожного панариция нельзя не упомянуть о том, что до настоящего времени все еще очень часто приходится видеть случаи распространения панариция вследствие слишком продолжительного консервативного лечения или же вследствие неправильных — по локализации и по размеру — разрезов.
Все еще часто встречаются случаи «Stich incisio» и «cutanotomia» с последующим распространением процесса. К подобным последствиям приводит неправильное дренирование и особенно применение марлевых тампонов. Марлевые тампоны высыхают за несколько часов, в результате чего отток из раны прекращается. Если создается препятствие для оттока, наступают накопление гноя в ране и прорыв его внутрь.
В отношении послеоперационного лечения подкожного панариция до настоящего времени нет единого мнения. Нигст и другие применяют ежедневное промывание раны раствором антибиотиков до тех пор, пока имеет место гнойное отделяемое. Мы также пользуемся способом Нигста, но помимо этого проводим и общее лечение антибиотиками по изложенным выше принципам. При подкожном панариции иммобилизация ограничивается на период наличия острого процесса.
На схеме показаны правильные разрезы для дренирования при гнойных процессах пальцев
