Локтевой нерв является филогенетически наиболее старым нервом кисти. Мышцы кисти иннервируются фактически этим нервом. Он легко повреждается при переломах костей локтя. После паралича локтевого нерва кисть принимает положение «когтя». Через 3—4 недели после травмы наступает атрофия межкостной мускулатуры, вследствие чего в первом межкостном промежутке образуется заметное углубление.
Участки выпадения чувствительности после паралича локтевого нерва изображены на рисунке. Вследствие атрофии межкостных мышц, мышц возвышения большого пальца и мизинца, локтевого сгибателя кисти и глубокого сгибателя IV и V пальцев, кисть принимает типичное положение «когтя» с согнутыми IV и V пальцами.
При повреждении нерва на уровне запястья наступает паралич собственных мышц кисти, а проксимальные повреждения его (при надмыщелковых переломах) сопровождаются параличом всех иннервируемых локтевым нервом мышц. При параличе локтевого нерва воспалительного происхождения наблюдается подобная картина.
Положение кисти в виде «когтя» возникает вследствие паралича мелких мышц кисти. Межкостные мышцы являются сгибателем для основной и разгибателем для двух дистальных фаланг. В случае паралича этих мышц общие разгибатели выпрямляют основные фаланги, а общие глубокие сгибатели - ввиду выпадения функции антагонистов — сгибают обе дистальные фаланги. Это положение наиболее сильно выражено на IV и V пальцах, так как на остальные пальцы действуют и червеобразные мышцы, иннервированные срединным нервом. Они оказывают компенсаторное влияние.
Характерным симптомом паралича локтевого нерва является и то, что больной не способен отвести и привести пальцы, при этом не удается удержать листок бумаги между пальцами. Мизинец находится в положении отведения ввиду выпадения функции антагониста мышцы, отводящей мизинец (симптом Вартенберга). В результате выпадения функции мышцы, приводящей большой палец, в процессе захвата участвует длинный сгибатель большого пальца, иннервируемый срединным нервом (симптом Фромента: «Signe du journal»).
Среди изменений локтевого нерва заслуживает внимания поздний или травматический неврит. К позднему параличу могут привести различные причины. Нигст оперировал по поводу данного повреждения 77 больных, из которых у 31 имелся надмыщелковый перелом плеча, у 13 остеоартрит локтевого сустава, у 3 сдавление нерва ганглионом, а у 15 — другие причины, вызвавшие паралич локтевого нерва. После операции невролиза парестезии и нарушения чувствительности исчезают, однако двигательные расстройства не всегда восстанавливаются.
Отыскание локтевого нерва в нижней трети предплечья. Локтевой нерв расположен рядом с сухожилием локтевого сгибателя кисти, радиальное от него.
1. Локтевой нерв,
2. локтевые артерии и вена,
3. локтевой сгибатель кисти
Компрессионный неврит глубокой ветви нерва описан Гесслером как прогрессивная мышечная атрофия шлифовщиков золота. Гийен наблюдал неврит глубокой ветви локтевого нерва у беженцев-велосипедистов. При этом, как правило, чувствительность не нарушается, но мышца, приводящая большой палец, атрофируется.
При сшивании концов локтевого нерва мобилизацией его можно замещать дефект всего 2—3 см. Однако если он перемещается из своего канала, то можно выиграть в длине около 10 см. Последняя манипуляция рекомендуется не только при повреждениях, но и в случаях травматического неврита.
Локтевой нерв на предплечье проходит радиально от локтевого сгибателя кисти к глубоким сгибателям пальцев. В пределах средней и нижней трети предплечья он сопровождает локтевую артерию. На уровне ладонной карпальной связки проходит радиально от локтевого сгибателя кисти. Ладонная ветвь локтевого нерва переходит на кисть над ладонной карпальной связкой. Главный ствол нерва разделяется на две ветви: на поверхностную чувствительную и на глубокую двигательную ветви.
На ладонь обе ветви переходят под ладонной карпальной связкой и короткой ладонной мышцей. Они обнаруживаются после перерезки последней. Наиболее хорошим способом удлинения нерва является транспозиция его в более глубокие слои. Для этого нерв отыскивается в канале локтевого нерва, сгибатели предплечья отделяются от кости и нерв перемещается под сгибатели. При этом следует щадить ветвь, идущую к локтевому сгибателю кисти. После этого медиальная межмышечная перегородка на плече удаляется, а глубокая фасция предплечья рассекается.
После транспозиции локтевой нерв располагается рядом со срединным и покрывается сгибателями кисти. Мышцы подшиваются на место. При наложении гипсовой повязки для избежания натяжения нерва суставы часто приходится фиксировать в максимально согнутом положении. Это, конечно, для лучезапястного сустава является весьма неблагоприятным.
После шва локтевого нерва чувствительность и функция длинных сгибателей часто восстанавливаются (на 40—60%), однако мелкие мышцы кисти обладают настолько незначительной массой, что еще до восстановления иннервации подвергаются атрофии. Наиболее благоприятным у молодых больных является прогноз шва нерва в пределах запястья.
Комбинированные параличи локтевого и срединного нервов могут встречаться в связи с повреждениями предплечья или плеча. Комбинированные повреждения, локализующиеся в дистальном отделе предплечья, сопровождаются параличом мелких мышц кисти. Возвышения большого пальца и мизинца атрофируются, кисть уплощается. Трехчленные пальцы принимают положение «когтя», а большой палец располагается у радиального края кисти. Функция его отведения и оппозиции нарушена.
Проксимально расположенные комбинированные повреждения приводят к параличу, к атрофии всех мышц кисти и даже сгибателей предплечья. При разгибании основных фаланг наступает сгибание в межфаланговых суставах с одновременной гиперэкстензией в пястнофаланговых суставах. Это положение называется «claw-hand» (Krallenhand), то есть положением «когтя» или, как называет Буннелл, «intrinsic minus position».
Пронация и сгибание неосуществимы. Соединение концов нервов (при отсутствии большого дефекта) производится так же, как и в случае изолированных повреждений. Если оба нерва имеют большие дефекты, то в случае надобности для восстановления срединного нерва приходится жертвовать локтевым.
