Травматология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Лечение медиастинита - методы

Лечение медиастинита как чрезвычайно тяжелой системной гнойной инфекции заключается в большом комплексе длительного лечения, однако центральное место в нем принадлежит разработанному в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского методу дренирования средостения [Каншин Н. Н., Абакумов М. М.].

Авторство метода принадлежит, безусловно, Н. И. Каншину, метод в настоящее время применяется в лечении гнойных процессов различной локализации, но исторически его эффективность была обоснована на группе больных гнойным медиастинитом.

Проблема эффективного дренирования средостения заключается в том, что анатомически оно представляет собой узкое и длинное пространство между плевральными листками, грудиной и позвоночником, содержащее сердце, магистральные сосуды, пищевод и трахею, широко вскрыть которое без обширной резекции костного каркаса груди или вскрытия плевральных полостей — невозможно.

Доступ к переднему средостению при наличии гнойного процесса в области грудины не составляет проблемы, и передний медиастинит в таких случаях ведут открытым путем. Если гнойный медиастинит возникает после торакотомии с широким вскрытием медиастинальной плевры, то дренирование зоны гнойного очага осуществляется через плевральную полость и плевральные дренажи.

Но при невскрытой плевре для заднего гнойного медиастинита методом выбора является внеплевральное дренирование. Оно может быть осуществлено сверху, со стороны шеи (чресшейная медиастинотомия). Доступ состоит из передней продольной коллотомии и проникновении тупым путем вдоль стенки пищевода в заднее средостение или вдоль стенки трахеи — в переднее средостение.

При этом тугим тупфером создается длинный и узкий канал до получения гнойного содержимого абсцесса или скудного мутного экссудата при развитии флегмоны. В последнем случае хирург искусственно формирует полость, осторожно разделяя тупфером инфицированную клетчатку. При ранениях пищевода или несостоятельности его швов эффективность доступа определяется получением на тупфере частиц принятого через рот сульфата бария.

При низкой локализации гнойного очага (ниже уровня бифуркации трахеи) для вненлеврального дренирования следует использовать чрезбрюшинный доступ через пищеводное отверстие диафрагмы. Однако следует заметить, что если нижний медиастинит, вызванный ранением наддиафрагмаль-ного отдела пищевода, развивается после торакоабдоминального ранения, этот доступ из-за послеоперационной инфильтрации окружающих тканей может быть затруднен.

Тем не менее вскрытие гнойного очага должно быть проведено без промедления ввиду опасности развития контактного гнойного перикардита. В таких случаях следует производить более широкий доступ к заднему средостению путем сагиттальной диафрагмотомии по А. Г. Савиных, избегая при этом вскрытия полости сердечной сорочки. Чрезбрюшинный доступ к нижней поверхности диафрагмы приведен в статье о чрездиафрагмальной перикардиотомии. Для дренирования заднего средостения обнажают пищеводное отверстие диафрагмы и на правый край этого отверстия накладывают длинный зажим, потягивая за который, длинными остроконечными ножницами надсекают мембрану Бертелли, натянутую между диафрагмой и стенкой пищевода.

Пальцем, и затем тугим тупфером раздвигая ткани, вдоль задней стенки пищевода проникают в заднее средостение до инфильтрированных тканей. Получение взвеси сульфата бария свидетельствует об эффективном достижении гнойного очага.

дренирование по Кашину при медиастините

В то же время успешное достижение гнойного очага в таких случаях не решает проблему успешного удаления патологической экссудации, так как узкий и длинный канал (тем более, направленный вверх при чрезбрюшинном доступе) не способствует самопроизвольному оттоку. Следовательно, необходимо использовать метод принудительной эвакуации, при котором направленный ток патологического содержимого обеспечивается в силу разности давления. Такие условия создают разрежением в закрытой системе порядка 20-40 см вод. ст. Однако создание только разрежения также не решает всех проблемы.

Как показал опыт, в таких случаях дренажные трубки вскоре перестают функционировать из-за их обтурации густым гноем, фибрином и некротическими частицами тканей. Поэтому Н. Н. Каншин разработал и добился промышленного производства у нас в стране двухпросветных силиконовых трубок ТММК диаметром 6, 8 и 12 мм, широкий просвет которых предназначен для аспирации, а микроканал диаметром 1 мм, идущий в толще стенки основного канала, — для введения лечебных растворов.

Для эффективной работы такой трубки необходимо в ее торце под углом срезать окончание микроканала (чтобы отверстие свободно располагалось в просвете основного канала), а в основном канале сделать 2-3 (не более) боковых отверстия, диаметр которых должен быть равен диаметру просвета трубки. При несоблюдении этих, казалось бы, мелочей активный метод дренирования аспирации с промыванием гнойной полости будет незаслуженно дискредитирован. В связи с этим приходится ещё раз упомянуть хорошо известную истину, что в хирургии мелочей не бывает.

В частности, боковые отверстия меньшего диаметра могут быть обтурированы фибрином, отверстия большего диаметра способствуют присасыванию трубки к стенке гнойной полости и, кроме того, в этом месте дренажная трубка легко перегибается, а также может оборваться при извлечении. Впрочем, о таких деталях подготовки дренажей упоминал еще Ж. Мезонне в своем знаменитом руководстве «Малая хирургия», переведенном на русский язык в 30-е годы XX в.

Для эффективной работы системы активного дренирования средостения необходимо еще одно условие: дренированный гнойный очаг при этом должен быть герметично закрыт, так как поступление воздуха из атмосферы не позволит создать разрежения, необходимого для преодоления вертикали дренажного канала длиной 40-60 см. Это условие достигается тем, что ткани в области доступа ушивают послойно наглухо, а дренажные трубки вводят через проколы рядом с ушитой кожной раной с таким расчетом, чтобы они не перегибались и не лежали рядом с кровеносными сосудами.

Что же происходит в узкой полости в средостении (в результате образования абсцесса средостения или в результате ее искусственного образования в ходе хирургического лечения флегмоны)? Экспериментальные исследования на прозрачной модели полости в средостении проведены нами еще в 1978 г. Для визуализации характера движения жидкости был использован раствор окиси ванадия, частицы которого в поляризованном свете создавали в зависимости от ламинарного, турбулентного потока или его отсутствия (состояние покоя) различную картину. Было выяснено, что активное движение раствора с захватыванием содержимого полости происходит только в пределах 2-10 см у конца дренажной трубки.

Поэтому для полостей большего объема была обоснована целесообразность проточно-фракционного метода, когда известный объем полости периодически заполняют полностью раствором антисептика с прекращением аспирации и после экспозиции в несколько минут ее опорожняют, включая аспирацию.

Этот процесс при его применении вручную является очень трудоемким, поэтому одним из учеников Н.Н. Каншина - А. Л. Быстрицким — была разработана система автоматического обеспечения такого метода дренирования. Несмотря на высокую эффективность этой системы, к сожалению, дальше изготовления нескольких образцов дело не двинулось, и проблема широкого внедрения этой методики осталась нерешенной, как это часто наблюдается в нашей стране.

Но и более простой метод постоянной аспирации с промыванием обеспечивает достаточную эффективность (естественно, при условии контроля за работой системы со стороны персонала).

Постоянное разрежение, поддерживаемое в образовавшейся гнойной полости в средостении, обеспечивает не только механическое удаление воспалительного экссудата, микробных тел, продуктов распада лейкоцитов и некротических тканей, но и способствует направленному току межклеточной жидкости из окружающей клетчатки в полость, что приводит к уменьшению отека, уплощению стенок полости и ее быстрой облитерации.

Так как метод активного дренирования средостения основан на постоянном механическом удалении не только продуктов гнойного воспаления, но и микрофлоры, оснований для местного применения антибактериальных препаратов нет — они попросту не могут проявить бактерицидный или бактериостатический эффект из-за краткого времени контакта. Действительно, сравнительное изучение эффективности растворов различных антисептиков и просто стерильного изотонического раствора, использованных для промывания гнойной полости, не показало существенного различия.

Мы имеем некоторый опыт введения в средостение раствора протеолитических ферментов с экспозицией на 30-40 мин в случаях, когда из-за больших фибриновых наложений полость в средостении в течение 1-2 нед. не имела склонности к уменьшению. В результате действия протеолитических ферментов примесь фибрина в оттекающей жидкости резко увеличивалась, а стенки полости при ее заполнении водорастворимым контрастным веществом при рентгенографии (фистулографии) становились более ровными, объем несколько увеличивался, после чего ее обратное развитие было более заметным.

Однако этот эффективный метод местного лечения у пострадавших с послеоперационным медиастинитом требует гарантированного полного удаления продуктов ферментолиза, что достигается многократным струйным промыванием полости изотоническим раствором.

Неполная эвакуация и длительная экспозиции ферментов приводит к повышению степени интоксикации в виде гипертермии, тахикардии, не исключена анафилактическая реакция.

Большое значение при применении метода активного дренирования средостения имеет соблюдение правил контроля величины и формы гнойной полости, положения и эффективности работы дренажей и клинической динамики.

В связи с этим приходится еженедельно проводить комплексное рентгенологическое исследование со следующими задачами:
1. Оценка динамики состояния плевральных полостей, легких, конфигурации тени средостения. Задача решается путем выполнения полипозиционной рентгеноскопии и фиксации замеченных изменений на рентгенограммах.
2. Оценка динамики в конфигурации и величине полости в средостении, характера ее границ, положения дренажей и эффективности дренирования. Задача решается путем заполнения полости в средостении водорастворимым контрастным веществом по микроканалу отключенной от аспирации дренажной трубки. Появление в основном канале дренажа столба водорастворимого контраста свидетельствует о заполнении полости определенным объемом: это и будет объем самой полости в средостении со всеми ее отрогами.

Отсутствие такого наполнения говорит о наличии свища в серозную полость или в просвет пищевода, что и подтверждается под экраном рентгеновского аппарата. Полость, заполненную контрастным раствором, оценивают в сравнении с данными предыдущего исследования, фиксируя изменения на рентгенограммах, а затем под визуальным контролем подключают аспирацию, оценивая быстроту и полноту эвакуации контрастного раствора.

Полость в медиастинальной клетчатке, как правило, начинает уменьшаться в области наиболее активного действия аспирации с промыванием, т.е. у основания дренажа. При уменьшении этой зоны до диаметра дренажного канала трубка начинает упираться в ткани, перестает функционировать, и поэтому она должна периодически подтягиваться на 1-2 см, в зависимости от темпа облитерации полости. Отставание процесса облитерации полости от слишком быстрого подтягивания дренажа чревато отшнурованием остаточной и плохо дренированной гнойной полости.

Это требует повторного продвижения дренажной трубки в дистальном направлении, что не всегда легко сделать из-за рубцовой деформации тканей в области дренирования. Поэтому залогом успешного применения метода активного дренирования средостения является тщательное отслеживание состояния дренируемой зоны, дренажей и работы самой аспирационно-промывной системы в динамике.

Естественно, все эти усилия эффективны при условии комплексной интенсивной терапии. Особенности интенсивной терапии гнойного медиасти-нита заключаются в нецелесообразности применения стимулирующей иммунной терапии, а исключительно — заместительной: иммуноглобулинов, пентаглобина, габриглобина. У пациентов с несостоятельностью швов пищевода с учетом непрерывной смены микрофлоры в общей антибактериальной терапии препаратами выбора являются карбопенемы (меронем, инванз, тиенам), назначаемые в деэскалационном режиме.

В наших наблюдениях дренирование средостения выполнено чресшейным доступом у 12 пострадавших, трансторакальным передним доступом через послеоперационную рану — у 8, задним доступом после секвестрэктомии Th4 и ламинэктомии — у 1 пострадавшего. В 8 из 10 наблюдений повреждений пищевода и трахеи ушивание ран с адекватным дренированием клетчаточных пространств шеи и средостения и последующим длительным фракционным промыванием обеспечило выздоровление. В 2 наблюдениях травмы пищевода и трахеи отмечен летальный исход. Общая летальность при этом виде гнойного осложнения составила 28,6% (6 из 21).

- Читать далее "Осложнения ранений живота - нагноения ран, свищи"


Оглавление темы "Осложнения ранений груди и печени":
  1. Посттравматическая пневмония после ранений груди - причины, диагностика
  2. Нагноение ран грудной клетки после травмы груди - причины, диагностика, лечение
  3. Хондрит и остеомиелит ребер и грудины после травмы груди - причины, диагностика, лечение
  4. Медиастинит после травмы груди - причины, диагностика
  5. Лечение медиастинита - методы
  6. Осложнения ранений живота - нагноения ран, свищи
  7. Осложнения ранений печени - продолжающееся кровотечение
  8. Осложнения ранений печени - желтуха и гематома
  9. Осложнения ранений печени - артерио-желчные фистулы и гемобилия
  10. Примеры лечения гематом печени после ранений
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта