Чувствительные нервные окончания передают возбуждения по спиноталамическим путям и через симпатическую нервную систему. Роль чувствительной зоны коры больших полушарий таламуса и психики больного в возникновении фантомных болей в достаточной мере пока еще не изучена, поэтому трудно ответить на вопрос, почему некоторые больные с ампутацией конечности ощущают, а другие не ощущают фантомных болей.
О фантомных болях можно говорить в том случае, когда боли появляются вне области культи и в их основе не лежат органические изменения. Однако если боли возникают в ампутационной культе, то следует искать местные причины, то есть наличие невромы или же вовлечение в рубец других тканей. Такие боли в ампутационной культе обладают местным характером. При фантомных болях у больных возникает чувство, будто бы их пальцы были фиксированы в неестественном положении.
Если после заживления раны фантомные боли не имеют тенденции к снижению, а даже усиливаются, то возникает вопрос о ревизии культи. При этом первичная задача хирурга состоит в удалении рубцов и освобождении из рубцов кожи, мышц, фасции, сосудов и нервов (Нигст). Следует удалять невромы.
Обработка нервных окончаний спиртом, формалином или же погружение их в костномозговой канал (Изелен—Болдри) не всегда являются успешными. Покрытие культи нервного ствола полиэтиленом по Дикману дает хороший результат.
Оперативное вмешательство по Изелену при наличии ампутационной невромы. Нерв освобождается от сращений мягких тканей до невромы и резецируется до места, отмеченного прерывистой линией (а). Затем в дистальной части фаланги создается поперечный канал, в который вводится конец нерва при помощи нити (б)
В отношении прогноза ревизии ампутационной культи хорошие результаты дает предварительная новокаиновая инфильтрация нервного ствола или ампутационной культи. Если имеют место сильные каузалгические боли, прекращающиеся под действием новокаиновой блокады, то можно ждать улучшения от симпатэктомии. После хордотомии конечность теряет чувствительность, в таких случаях больной не может носить протезы, и культи теряют способность дополнительной функции. Поэтому хордотомия противопоказана.
Нигст пишет о том, что при наличии нестерпимых болей он производит эксцизию чувствительной зоны коры больших полушарий, что приводит к различным результатам.
Помимо жгучих болей при каузалгии наблюдается спастическое состояние сосудов, что обусловлено возбуждением симпатической нервной системы. По сути дела, каузалгия наступает при повреждении тех нервов, в составе которых проходит наиболее значительное количество симпатических волокон (на верхней конечности — срединный нерв).
Если такой нерв претерпевает частичное повреждение (ушиб, прокалывание, вовлечение его в рубец), то наступает гиперфункция симпатических волокон. Лабильность психики при этом значительной роли не играет. Характерно, что каузалгия наступает только при наличии частичных повреждений нерва. В тяжелых случаях клетки симпатических ганглиев претерпевают дегенеративные изменения.
Сохранение основания фаланги короче 5 мм, как правило, сопровождается неподвижностью сустава. Таким образом культя пальца оказывается длиннее, чем остальные пальцы на уровне соответствующей фаланги, то есть она будет «длинной» и «колбообразной».
У пострадавшего молодого рабочего основание средней фаланги среднего пальца и хрящевой покров головки основной фаланги безымянного пальца не были удалены (а).
Больной в течение продолжительного времени находился на стационарном лечении по поводу неврастении, наступившей вследствие болей в культе пальца.
После проведенной нами реампутации (б) — удаление неподвижного короткого основания средней фаланги, снятие хрящевого покрова головки, удаление невромы, создание подкладки культи пальца — жалобы больного прекратились, он вылечился от «неврастении» и смог продолжать работать
Если больной из-за болей не пользуется конечностью, то, как правило, ухудшается и его общее состояние. Такие больные склонны привыкать к наркотикам.
Большинство авторов для лечения каузалгии предлагали симпатэктомию, так как предполагалось, что афферентные болевые импульсы проходят по симпатическим волокнам. Однако Барне установил, что болевые импульсы проходят не по симпатическим, а по чувствительным путям. Но эти импульсы берут начало не в афферентных чувствительных нервах, а в симпатических окончаниях. Это доказано тем, что после блокады симпатического нерва боли прекращаются. Если блокада оказывается эффективной, то показана симпатэктомия.
Барне предполагает, что после повреждения между восходящими симпатическими и чувствительными волокнами возникает синапс при сохранении проводниковой способности поврежденного нерва. Короткое замыкание, возникающее между симпатическими и чувствительными нервами, создает условия для прохождения импульсов по симпатическим нервам как центростремительно, так и центробежно.
Резекция поврежденного отдела нервного ствола часто полностью снимает боль.
