Лапаротомия при травме живота. Доступ, ревизия органов
Всем пациентов с травмой необходимы согревающие покрывала, чтобы уменьшить эффекты гипотермии. Для профилактики венозных осложнений рекомендуются компрессионные устройства, хотя нет научного подтверждения эффективности в операционной. Операционные сестры и анестезиологическая бригада должны быть полностью готовы до прибытия пациента. При тяжелой травме время настолько важно, что задержка всего на несколько минут может оказать существенное влияние на исход.
У нестабильного пациента обработка кожи и введение в наркоз должны происходить одновременно, потому что анестезия часто приводит к быстрой декомпенсации гемодинамики. У гемодинамически стабильного пациента с изолированной травмой живота обработка кожи должна включать область между сосками и серединой бедер. У пациентов с торакоабдоминальными повреждениями или гемодинамической нестабильностью обработка кожи должна включать грудь и бедра для возможной торакотомии или забора большой подкожной вены бедра.
Срединная лапаротомия — стандартный разрез при травме, хотя поперечный разрез приемлем при операциях у детей. Длина разреза определяется индивидуально и должна позволить достичь адекватной экспозиции. Уже неприемлемо прежнее убеждение о разрезе для лапаротомий при травме от мечевидного отростка до лобка. В зависимости от полученных во время операции данных и телосложения пациента первоначальный разрез может быть продлен вверх или вниз.
При сложных задних травмах печени или венозных повреждениях за печенью экспозиция через срединную лапаротомию оптимизируется путем добавления срединной стернотомии или правой переднебоковой торакотомии. Некоторые хирурги предпочитают правый подреберный разрез как альтернативу правосторонней торакотомии. Выбор стернотомии, правосторонней торакотомии или подреберного разреза производится по усмотрению хирурга. Однако если нужен атриокавальный шунт, то срединная стернотомия является лучшим выбором.
У пациентов с травмой дистальных подвздошных сосудов доступ к ним через срединную лапаротомию может быть трудным, особенно у мужчин с узким тазом. В таких случаях хирургическая экспозиция может быть значительно улучшена расширением нижней части раны косым разрезом в нижнем квадранте или отдельным вертикальным разрезом над паховой связкой.
Разрез может быть выполнен скальпелем или электроножом. Прежние сомнения по поводу повреждения тканей, возможном нарушении заживления и инфекции при использовании электроножа оказались несостоятельными. В перспективном рандомизированном исследовании 100 пациентов, подвергавшихся плановой лапаротомий, Kearns et al. показали, что каутеризация дает гораздо меньшую кровопотерю, чем скальпель, а частота раневой инфекции сходна в обеих группах.
У гемодинамически нестабильных пациентов в брюшную полость нужно входить настолько быстро, насколько это возможно, не тратя время на тщательную остановку небольшого подкожного кровотечения. Прижатие большой салфеткой дает гемостаз, пока хирург занимается более срочными вопросами. Проще всего вскрыть брюшную полость около пупка, где белая линия широкая. Пациенты с рубцами после предыдущих лапаротомий могут создавать особые проблемы из-за наличия спаек и риска ятрогенных энтеротомий или десерозирования кишечника.
Проблема еще более осложняется у гемодинамически нестабильного пациента, когда необходим быстрый доступ в брюшную полость. В этих случаях вход в брюшную полость осуществляется по возможности проксимальнее или дистальнее предыдущего рубца, где обычно нет спаек.
Ревизия брюшной полости при травме
После вхождения в брюшную полость хирург имеет дело с двумя неотложными состояниями: временная остановка любого активного кровотечения и затем прекращение поступления в брюшную полость кишечного содержимого. Остановка кровотечения обычно достигается тугим тампонированием предполагаемого источника кровотечения. Во многих случаях источник кровотечения известен после предоперационной КТ или его расположение можно прогнозировать по расположению колотой раны, траектории пули или иногда по клиническим проявлениям закрытой травмы.
В этих случаях хирург должен тампонировать подозрительную область, а затем удалить всю излившуюся в брюшную полость кровь руками и аспиратором. Следующий этап — временное прекращение поступления желудочно-кишечного содержимого путем наложения тканевых зажимов. После достижения временной остановки кровотечения и прекращения подтекания желудочно-кишечного содержимого брюшные тампоны нужно осторожно извлечь один за другим и оценить источник кровотечения и степень органных повреждений.
В случаях, когда имеется подозрение на сочетанную травму сердца, можно выполнить трансабдоминальную ревизию перикарда через диафрагму. Это можно легко сделать, захватив диафрагму двумя тканевыми зажимами и разрезав ее ножницами или каутером. Для исключения ложноположительных результатов необходим тщательный гемостаз. Если полость перикарда содержит кровь, то выполняется срединная стернотомия, в ином случае перикардиальное окно закрывается швами.
После окончательной остановки кровотечения следующим шагом является окончательное устранение повреждений желудочно-кишечного тракта. Нужно осмотреть весь тракт, от желудка до внутрибрюшного отдела прямой кишки, до выполнения какой-либо окончательной процедуры. Детальное представление о распространенности желудочно-кишечных повреждений может изменить тактику, т.е. резекция кишки может быть лучшим выбором, чем ушивание множественных перфораций.
Последний этап — выявление и ликвидация других скрытых внутрибрюшных повреждений, таких как панкреатодуоденальные или другие забрюшинные повреждения. В соответствующих случаях полость малого сальника открывается путем рассечения желудочно-ободочной связки и осматривается поджелудочная железа и задняя стенка желудка.
