Контроль лечения в послеоперационном периоде ранений - выявление осложнений
Общее состояние пострадавших после перенесенных множественных и сочетанных ранений может меняться очень быстро, особенно в раннем послеоперационном периоде. Данные клинического осмотра важны, но недостаточны для объективной оценки динамики патологического процесса. При таких условиях главное значение приобретают лучевые и инструментальные методы диагностики.
Все диагностические исследования в послеоперационном периоде можно разделить на запланированные — для периодической оценки динамики посттравматического процесса в целом — и срочные, показания к которым возникают при внезапном ухудшении состояния пациента, появлении осложнений.
После выполнения хирургического вмешательства в пределах первых двух часов с целью оценки эффективности выполненной операции и получения исходных данных для последующего анализа течения послеоперационного периода необходимо выполнить комплекс контрольных исследований и прежде всего рентгенографию шеи, груди и живота. Более подробно диагностическая ценность лучевых и инструментальных методов представлена в следующей главе, посвященной специальной диагностике и лечению осложнений.
Здесь подчеркнем лишь, что обзорная рентгенография груди и живота, несмотря на появление более точных и специфических методов, остается основным скрининговым методом динамического контроля, в первую очередь состояния плевральной полости и легочной ткани.
Патологическое содержимое плевральной полости, ателектаз или геморрагическое пропитывание, воспалительная инфильтрация, абсцедирование возникают у наших пациентов в различные сроки после операции, поэтому при тяжелом состоянии пострадавшего правилом является ежедневная прямая рентгенограмма груди, выполнять которую следует строго в одном и том же «легочном» режиме.
Контрольная обзорная рентгенограмма живота остается единственной в том случае, когда состояние органов брюшной полости и забрюшинного пространства не вызывает опасений. Однако при появлении вздутия живота, изменении перистальтических шумов и других признаков неблагополучия со стороны брюшной полости производится обзорная рентгенография живота, данные которой можно сравнить с контрольной исходной рентгенограммой.
В неясных случаях прибегают к исследованию пассажа рентгеноконтрастного вещества по желудочно-кишечному тракту. Для оценки топографии свищей пищевода, кишечника, поджелудочной железы, мочевого пузыря, их протяженности, отношения к серозным полостям выполняют фистулографию.
Таким же скрининговым методом диагностики является ультразвуковое исследование, спектр возможностей которого несколько иной. По нашим данным, начиная с первых суток после операции УЗИ позволяет у 94,3% пострадавших оценить состояние плевральных полостей. Неинформативным это исследование было у 5,7 % пациентов, у которых имелась обширная эмфизема мягких тканей грудной стенки [Абакумов М. М. и др.]. Этот метод позволяет также оценивать в динамике изменения структуры легких при их ранениях.
Данные УЗИ при гематоме печени в области раневого канала в динамике:
а — 3-й сутки после ранения; б — 7-е сутки; в — 17-е сутки
Незаменим метод УЗИ для контроля за изменениями структуры гематом паренхиматозных органов в области раневых каналов, в выявлении в этих зонах кровотока, что играет ключевую роль в предупреждении вторичного кровотечения в послеоперационном периоде.
Изменения, обнаруженные при УЗИ, уточняют во время спиральной компьютерной томографии. Ограничения в применении СКТ не позволяют использовать этот метод у крайне тяжелых пациентов. Однако при стабильной гемодинамике и массе тела менее 120 кг СКТ в динамике дает четкую информацию о локализации, размерах (в см3) патологического содержимого в серозных полостях (плевральной, брюшной, полости перикарда), его характера (плотности в единицах Хаунсфилда), смещаемости.
Оценка в динамике локализации, объема и плотности кровоизлияний как в паренхиматозных органах (легкие, печень, селезенка, поджелудочная железа, почки, надпочечники), так и в клетчатке шеи, средостения, забрюшинного пространства — является основой ведения пациентов с ранениями шеи, груди и живота в послеоперационном периоде.
СКТ позволяет уточнить локализацию инородных тел при огнестрельных ранениях, определить в динамике распространеность гематомы средостения и эмфиземы медиастинальной клетчатки.
Использование реконструкции изображения в различных режимах наглядно демонстрирует характер повреждения.
Данные КТ при внутрилегочной гематоме в результате огнестрельного торакоабдоминалыюго ранения:
а — 2-е сутки после ранения. Обширная гематома в области раневого канала с трифокальной травматической инфильтрацией;
б — 12-е сутки. Резкое уменьшение объема гематомы, исчезновение травматической инфильтрации
В целом комплекс методов лучевой диагностики позволяет своевременно предпринимать меры профилактики осложнений, что в значительной мере влияет и на возникновение этих осложнений, и на длительность стационарного лечения, и на уровень летальности.
Радиоизотопные методы в послеоперационном периоде используются для дополнительной информации о характере кровоснабжения поврежденных паренхиматозных органов (легких, печени, селезенки, почек), степени нарушений их функций и для оценки центральной гемодинамики.
Из эндоскопических методов исследования чаще всего приходится использовать трахеобронхоскопию и эзофагогастродуоденоскопию. Неоднократная санационная трахеобронхоскопия является самым эффективным методом не только диагностики состояния дыхательных путей, но и лечения гнойного трахеобронхита, часто сопутствующего длительной интубации трахеи.
Эзофагогастродуоденоскопия необходима, во-первых, для оценки в динамике состояния слизистых оболочек пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при длительном стоянии назогастрального или назоеюнального зонда и, во-вторых, для эндоскопической остановки кровотечения в случае возникновения осложненных стрессовых язв.
Показания к ангиографии возникают редко, при объективных данных, указывающих на наличие сосудистых осложнений (окклюзия сосуда, наличие ложных аневризм, артериовенозных соустий, гемобилии).
